腹腔镜辅助治疗婴儿胆汁淤积症的临床路径探讨

邓洪辉 廖桂榕 蓝吉斌

（南宁市第一人民医院小儿外科，广西 南宁 530021）

腹腔镜辅助治疗婴儿胆汁淤积症的临床路径探讨

邓洪辉 廖桂榕 蓝吉斌

（南宁市第一人民医院小儿外科，广西 南宁 530021）

目的探讨腹腔镜辅助治疗婴儿胆汁淤积症的临床路径，以便指导临床诊疗工作。方法婴儿胆汁淤积症患者20例，男性12例，女性8例，年龄52～123d，平均71d，术前经内科保守治疗2周无效，在腹腔镜下行腹腔探查，腹腔镜胆道造影，术中、术后胆管冲洗治疗。结果20例患儿均经腹腔镜下胆道造影明确诊断，术中出血少，无手术并发症，无死亡病例，2例患儿术后出现胆道感染，经抗生素治疗后好转。其中3例患儿术后1月黄疸消退，其余病例均术后2周内黄疸消退，肝功能恢复。结论腹腔镜探查，腹腔镜胆道造影，胆管冲洗术是治疗婴儿胆汁淤积症的新临床路径，具有创伤小，手术操作简单，手术并发症少，成功率高等特点。

腹腔镜；婴儿胆汁淤积症；临床路径

婴儿胆汁淤积症是指婴儿因某种原因导致正常胆汁流减少，伴有直接胆红素增高而引起临床上以黄疸为主要表现的一种征候群。与先天性胆道闭锁难以鉴别，不及时诊治，往往导致胆汁性肝硬化，影响患儿的生存质量，甚至危及生命，因而及早诊治非常重要，本院通过腹腔镜手术对该病症进行腹腔镜探查，腹腔镜胆道造影，胆管冲洗术的新临床路径，治疗效果较为满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2011年1月本院治疗婴儿胆汁淤积症患儿20例，男性12例，女性8例，年龄52～123d，平均71d，体质量2.0～5.1kg，平均3.3kg。所有患儿出生后呈现黄疸，并呈进行黄疸，尿色深黄，粪便逐渐度淡黄甚至成白淘土色，肝胆皆有不同程度增大，4例可能及脾肿大，所有病例总胆红素均增高，以直接胆红素增高为主，总胆红素121～272umol/L，HBsAg（+）者5例，该组病例均行腹腔B超、CT检查等影像等检查未显示胆总管。本组病例均经2周保守治疗无效。

1.2 病例选择标准

出生后3～4周黄疸逐渐加重，持续陶土色大便；常规诊断性检查（体格检查、血生化检查、B超、肝胆核素动态检查等）不能确诊；特别需要排除先天性胆道闭锁；经内科保守治疗2周无效。

1.3 临床路径选择

患儿经内科保守治疗2周无效后，腹腔镜下腹腔探查，主要探查肝脏，肝外胆道以及胆囊，行腹腔镜下胆囊造影，对胆道造影诊断为胆道闭锁的患儿则中转开腹行肝门空吻吻合术（kassi 术），对胆道造影诊断为胆汁淤积症的患儿则行腹腔镜辅助下胆囊置管、术中胆道冲洗，术后经胆囊留置冲洗胆道3～7d，待患儿总胆红素下降至正常，再次经胆囊留置管行胆道造影，提示肝外胆道通畅，术后2周拔除胆囊留置管。

1.4 治疗方法

术前常规留置胃管、尿管，气管插管全麻，取头高足低仰卧位。脐缘右侧进5mm trocar，置腹腔镜并固定，CO2气腹压力6～8mmHg（1mm Hg=0.133kPa），在腹腔镜监视下于右上腹肝缘下胆囊窝的上方置入第二个trocar作为操作孔，插入操作钳，探索肝脏，肝外胆道及胆囊情况，用无损伤钳经操作孔钳夹胆囊底并提起靠近腹壁，用20～24号套管针经皮刺入胆囊。若胆囊干瘪，用抓钳提起胆表底，连用trocar一起经右上腹切孔拉出腹壁外，切开囊壁底，置入导管并双重结扎固定；若胆囊干瘪，无法提出腹壁外，可在剑突下1～2cm处再置入一个trocar，将胆囊从肝脏上分离，保留胆囊血管及胆囊管。先用0.9%生理盐水试行胆道冲洗，术者缓慢推入生理盐水10mL，如果通畅反复冲洗2～4次至胆道无阻力，无损伤钳控制胆道管远端，再冲洗1～2次，便于冲洗肝内胆管。若胆囊干瘪，穿刺胆囊为白色胆汁或无明显液体，注入生理盐水困难，多为先天性胆道闭锁，若胆囊相对较饱满，穿刺可抽出黄色或黄绿色胆汁，可注入生理盐水，多为婴儿胆汁淤积症。注入造影剂76%泛影葡胺（1～2mL/kg）或欧乃派克（1～1.5mL/kg），无损伤钳固定胆囊底，以防造影剂外溢，同时摄腹部平片，进一步了解肝外胆道情况。对胆道造影诊断为胆道闭锁的患儿则中转开腹行肝门空肠吻合术（kassi术），对胆道造影诊断为胆汁淤积症的患儿则行腹腔镜下术中胆道冲洗，并用抓钳提起胆囊底，连用trocar一起经右上腹切孔拉出腹壁外，切开囊壁底并置管固定，引流管经右上腹切孔穿出并固定，以便术后胆道冲洗。

2 结 果

本组20例均经腹腔镜下胆道造影明确诊断婴儿胆汁淤积症（本组病例剔除胆道闭锁病例）。术中出血少，无手术并发症，无死亡病例，2例患儿术后出现高热，考虑胆道感染，经抗生素治疗后好转。其中术后3例患儿因胆汁淤积时间长，均为＞90d的患儿，术中所见肝脏肿大明显、质硬，术后1个月黄疸才开始消退，肝功能逐渐恢复，其余病例均术后1～2周黄疸消退，大便变黄，肝功能恢复。

3 讨 论

胆汁淤积症亦称浓缩胆栓综合征或阻塞性肝炎，临床症状极似胆道闭锁，但治疗方法却不同。临床上常因为缺少特异性的早期诊断而延误治疗。文献报道常用于梗阻性新生儿黄疸的影像学诊断方法如超声波，同位素胆道显像等方法，其准确率在40%～60%左右，ERCP能有效了解胆道情况，还可了解胰胆结合部，胰管情况，但婴幼儿ERCP造影成功率为83%～87%[1]，且ERCP检查对设备的要求较高，国内不易开展。由于早期诊断困难，确诊时间晚，大多数患儿到了明显肝硬化时才进行开腹探查，国内学者建议所有阻塞性黄疸患儿最好在60d内完成开腹探查，术中进行胆道造影，使胆道闭锁能够早期进行手术治疗，但部分学者持反对意见，认为开腹探查对那些不是胆道闭锁如胆汁淤积症患儿有害，应延至最少4个月后，再进行开腹探查[2]。传统开腹手术创伤大，患儿年幼，家长难以接受，如何建立一条既有助于胆道闭锁的早期诊断，又能避免对胆汁淤积症患儿损伤过大的临床路径是目前小儿外科医师追求的目标。我们认为腹腔镜探查，腹腔镜胆道造影，胆道冲洗术有极大的优越性，它具有创伤小，手术操作简单，术后肠粘连发生，切口裂开等手术并发症少，成功率高等特点。胆道造影是诊断婴幼儿胆道疾病的最可靠方法，但传统开腹造影创伤大，很难被家长接受，并不适用于所有胆道疾病患儿。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜胆道造影亦成为一项成熟的内镜技术，腹腔镜胆道造影不但能了解有无肝内外胆道，还可了解胆道是否扩张、狭窄，有无肿物以及胰胆合流情况，使手术能够准确、顺利进行，比CT、ERCP更直观和准确。对于新生儿及幼婴梗阻性黄疸，腹腔镜胆道造影有助于早期诊断、及时手术。对于胆汁淤积症，腹腔镜手术更具优越性，既可避免开腹创伤，又能达到诊断和治疗的目的。

婴儿胆汁淤积症临床表现缓慢渐进性黄疸是由于炎症波及胆管系统，致使细小胆管内膜充血肿胀，管腔更趋狭小，导致输胆通路阻塞；另一方面由于炎症使肝细胞分泌的胆汁变黏稠浓缩，胆流缓慢、胆汁淤滞，有时在肝外胆管内形成炎症丝状胆栓，严重者致使肝外胆管阻塞。与肝脏受损是同步的。肝细胞分泌功能受其影响，胆汁中含有胆固醇、胆色素析出，凝集因素，肝内毛细胆管亦受炎性损害，加速了胆栓形成。反之，胆管的阻塞，排胆受阻又进一步加重肝脏病理损害过程。肝脏病理损害的主要表现为肝纤维化，肝纤维化可导致肝功能障碍，肝硬化直至肝衰竭，Shteyer[3]认为阻塞性新生儿黄疸手术时年龄和α-平滑肌动蛋白（肝星状细胞活性的标记）的表达与肝纤维化程度呈正相关。在婴儿胆汁淤积症早期，肝功尚未遭受不可逆性病理损害之前，采取积极有效的治疗，一部分病例临床好转。只要输胆通路恢复，炎症得到控制，肝脏病变就会逐渐恢复。有学者认为，患儿年龄60～90d以内手术预后较好，本组病例中有3例患儿术后总胆红素消退情况较差，均为年龄90d以上，但也有研究认为，＞100d（平均133d，108～180d）手术的患儿长期生存率并未明显下降[4]，因此，建议对较大患儿仍积极手术治疗。

婴儿胆汁淤积症由于胆道堵塞重，时间长，其临床表现及标志胆道堵塞的实验室检查指标才与胆道闭锁难以区分，而恰好是这部分淤胆型患儿需要手术中做胆道冲洗，因此对于存在梗阻性黄疸的婴幼儿早期腹腔镜胆道造影有很大的临床实用价值。腹腔镜胆道造影是一项较为成熟的内镜技术，但由于婴幼儿胆道纤细，腹腔内径胆囊插管困难，如果胆囊闭锁是一件不容易的工作，而且耗时，如果胆囊通畅，穿刺成功，造影后置管（术后胆道冲洗），固定也较困难。同时婴幼儿腹壁薄，在腹腔镜直视下自右上腹trocar将胆囊提出腹壁外，置管造影简单易行，多可获得成功，本组病例已剔除胆道闭锁病例，故胆表相对饱满，易于手术操作。若腹腔镜探查出现胆表呈条素状，胆囊腔闭锁，插管造影失败，多考虑为胆道闭锁，可直接中转开腹行Kassi手术。对于术中诊断为婴儿胆汁淤积症的患儿，可在术中冲洗胆道，并留置导管术后冲洗胆道，本组病例中17例患儿经术后胆道冲洗，2周内胆红素降至正常，效果满意。我们认为腹腔镜探查、腹腔镜胆道造影、胆道冲洗术是治疗婴儿胆汁淤积症的新临床路径，该临床路径的关键在于腹腔镜胆道造影，我们认为以下注意要点可避免并发症的发生：①新生儿及幼婴腹腔镜手术术者必须具备丰富的开腹手术经验、熟练的腹腔镜手术操作技能；②必须备有专用的新生儿腹腔镜器械。由于婴幼儿腹腔浅，最常使用的是0度镜头，便于掌握，由于小儿腹壁薄，最好使用轻便的塑料trocar，而金属trocar重力作用，极易自动移动或滑脱；③婴幼儿由于腹腔小，CO2气腹对小儿的呼吸系统及循环系统影响较大，在满足手术操作空间需要的前提下，尽量降低气腹压力[5]。我们体会到气腹压力设定为6～8mm Hg是安全的；④操作孔应设计在右上腹肝缘下胆囊窝上方位置，以便于拖出胆囊至腹壁外行胆囊置管；⑤婴幼儿器官娇嫩，组织菲薄，操作是一定要轻柔准确，杜绝暴力，避免出血及副损伤。关键在于牵拉胆囊时，一定要小心，若胆囊空瘪，可先从肝脏面分离胆囊，仅保留胆囊管和胆囊血管。

综上所述，我们认为腹腔镜探查，腹腔镜胆道造影，胆管冲洗术是治疗婴儿胆汁淤积症的新临床路径，该临床路径模式具有创伤小，手术操作简单，手术并发症少，成功率高，临床效果可靠等特点，具有很大的实用价值。

[1] Iinuma Y,Narisawa R,Iwafuchi M,et al.The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in infans with cholestasis[J].J Pediatr Surg,2000,35(4):545-549.

[2] 董倩.小儿肝胆外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:287-316.

[3] Shteyer E, Ramm GA, Xu C, et al.Outcome after portoenterostomy in biliary atresia: pivotal role of degree of liver fibrosis and intensity of stellate cell activation[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,42(1):93-99.

[4] Davenport M, Puricelli V, Farrant P,et al.The outcome of the older(＞or=100 days) infant with biliary atresia [J].J Pediatr Surg,2004,39(4):575-581.

[5] 胡博,李戈,戴春娟,等.腹腔镜不同气腹压力对新生儿及小婴儿循环功能的影响[J].陕西医学杂志,2012,5(41):546-547.

R725.7

B

1671-8194（2013）16-0158-02