马居里教授运用温胆汤临证验案举隅

廖成荣雷 响周 锋指导：马居里

1.陕西中医学院2009级中医实验班，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046

马居里教授运用温胆汤临证验案举隅

廖成荣1雷 响1周 锋1指导：马居里2

1.陕西中医学院2009级中医实验班，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医学院，陕西 咸阳 712046

温胆汤；运用；验案

马居里教授系陕西中医学院教授，陕西省名中医，从事临床、教学、科研近三十年，学识渊博，医理精湛，临床经验丰富。笔者有幸跟师随诊，聆听教诲，颇有感悟。现将其运用温胆汤之验案两则整理如下，以飨同道。

1 临床验案

1.1 梅核气 岳某，女，52岁。2012年9月16日初诊。咽喉部异物感10年，加重一月余。患者自述咽喉部有异物似痰感，咳之不出，咽之不下，常于情绪波动时加重，伴不易入睡，多梦，怕冷。大便偏干，小便量少，耳鸣，不欲饮水。舌质淡，苔黄腻，脉弦。马居里辨证为气滞痰凝，痰气交结证；拟开结化痰，理气和胃安神法；方用柴芍温胆汤合桔梗甘草汤加减治之。柴胡10g，白芍15g，陈皮12g，姜半夏12g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，桔梗10g，生甘草6g，元参10g，麦冬12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，酸枣仁20g，远志10g，夜交藤30g，太子参15g。14付，水煎服。二诊（2012年9月30日）：患者咽部症状大为好转，夜寐可，余症同前，前法已经奏效，现乘胜追击，以截其根。拟方：柴芍温胆汤合桔梗甘草汤加减。柴胡10g，白芍15g，陈皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，桔梗8g，生甘草6g，麦冬10g，元参10g，夜交藤30g。再进7付，收效。

按语：梅核气首见于 《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》，其发病涉及肺、脾、肝等脏器功能失调，其中与脾土功能失调关系尤为密切。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。《重楼玉钥·诸风秘论》载：“咽主地气属脾土”；《诸病源候论》载：“夫咽喉者，为脾胃之候”。胃主受纳，脾主运化，协同完成水谷的消化吸收及气血津液的转输敷布过程，故谓之后天之本，津液之源。足太阴经脉络于胃，上挟咽喉，脾胃之气血津液直接煦养咽嗌，使其濡润通畅。现细究其病因病机，乃为情志不遂，肝气郁结，肺胃失于宣降，津液失于布散，聚而为痰，痰气相搏，结于咽喉，故见咽中如有物阻似痰感，吞咽不利；足厥阴肝经 “上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，故情绪波动时症状加重。此外，情绪波动，使少阴失其冲和之气，则疏泄失职，影响脾胃运化而致痰湿内生；而痰饮内阻日久，则痰热上扰，故寐差。每遇此证，马居里立开结化痰，理气和胃之法，疗效尚佳。方中半夏辛温而燥，取其燥湿化痰，降逆和胃；竹茹、麦冬化痰除烦止呕，清膈上虚热，君臣合用，既化痰浊，又清痰热。枳实、陈皮理气行气化痰；太子参、茯苓益气健脾利湿，使湿去痰消；更加柴胡疏肝，调达肝气，白芍缓急，舒理气机；玄参、桔梗、生甘草清利咽喉， 《本草纲目》载： “玄参滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞”。生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、远志、夜交藤镇静养血安神。全方共奏开结化痰，理气和胃安神之效，故收效速捷。

1.2 风疹 伊某，男，52岁。2012年11月9日初诊。患者自诉怕冷恶风易感冒，无汗出，四肢末端发凉，大便偏干，小便频多，纳可，口干不欲饮，遇寒冷刺激即起寒栗，瘙痒剧烈。舌质淡红，苔薄黄，脉细。马居里辨证为痰湿内阻，阳气闭束证；治以祛痰化湿，益卫固表止痒；温胆汤合玉屏风散加减。陈皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，枳实10g，生黄芪30g，生白术15g，防风10g，白鲜皮12g，蝉衣6g，山药15g，山萸肉10g，当归12g，生地12g，桂枝10g白芍12g。7付。二诊（2012年11月16日）：患者诉服上药后遇寒冷刺激起粟粒已减少，余同上诊。继用上方去白鲜皮，蝉衣，当归，生地，再进7付，以图巩固之。

按语：患者遇寒冷刺激即起寒栗，瘙痒剧烈，而多从风寒湿论治，马居里结合患者体质，从湿治之，选用温胆汤合玉屏风散加减，收效颇佳。方中半夏燥湿化痰，降逆和胃；竹茹清胆和胃除烦。佐枳实、陈皮理气消痰，使痰随气下。黄芪、白术、茯苓、山药健脾益气，固表渗湿，并且茯苓可杜绝生痰之源，且有宁心安神之妙，以达到 “治痰之要，惟在于使之不再生成”的目的。桂枝、白芍既通阳，又敛阴，散中有收，邪正兼顾。防风走肌表而散风御邪。《景岳全书》亦指出 “诸痛为实，诸痒为虚”。热郁于内，易耗伤阴血，湿热相合，易瘀阻血脉，故加生地、当归养血活血，并寓“治风先治血，血行风自灭”之意。诸药相合，化湿而不过燥，温通而不过热，使痰湿得化，瘙痒得除，胃气得和，共奏祛痰化湿，益卫固表，止痒之功效。

2 结语

温胆汤首见于唐代孙思邈 《备急千金要方》，该方由半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜6味药组成，具有温养胆气、和胃化痰之功，现临床多用《三因极—病症方论》之温胆汤，方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、生姜、甘草、大枣组成，其方较孙思邈原方多加利水的茯苓，和胃的大枣，并减少生姜的用量，具有理气化痰，清胆和胃的功效。后世医家多加减用治心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎而变生的诸证，继而发展到治疗胆郁痰热，胆胃不和诸疾，并使之成为清热化痰，理气和胃，调理肝胆脾胃的名方。马居里结合自己多年临床实践，从中医整体观念出发，运用辨证论治、异病同治的诊疗思想，紧紧把握疾病的病理机制，抓住 “胆胃不和，痰热内扰”这一病机要点，灵活运用温胆汤化裁，或合用经方，或选用时方，均获得满意疗效，从而扩大了本方的运用范围。

R289.5

A

1007－8517（2013）11－0135－01

2013.04.05）

廖成荣，男，陕西中医学院中医临床医学院2009级创新实验区学生，先后师从本院田丙坤、赵天才、马居里、马宽玉等教授。