脊髓损伤后神经源性膀胱临床治疗与机制的研究探讨*

匡静之 张 泓 李景兴 鲍秋影 林修平 艾 坤

（湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙 410007）

神经源性膀胱（NB）是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，是脊髓损伤（SCI）后常见及严重的合并症。目前，泌尿系并发症仍是我国SCI患者晚期死亡的首位原因。因此，治疗NB对减少SCI患者泌尿系并发症、降低死亡率有重要意义。目前临床常用的治疗有药物治疗、手术治疗、电刺激治疗、磁刺激疗法以及康复训练（导尿术、加压排尿和扳机点排尿），传统医学中的针灸疗效也十分肯定。本文就SCI后NB的临床常用治疗方法及其机制研究综述如下。

1 治疗方法

1.1 膀胱功能训练 膀胱功能训练又称膀胱控制训练，是一个系统的康复训练，包括（1）间歇开放导尿。留置尿管患者训练时每隔2 h开放排尿1次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至4 h开放1次，患者出现尿意预兆如脸红、寒战、起鸡皮或出冷汗时及时放尿，开放尿管时，让患者做正常排尿动作。此法适用于SCI后脊髓休克恢复期逼尿肌无反射患者。（2）间歇导尿。当SCI患者病情稳定并停止大量输液后即可开始，期间每天摄水量控制在2000 mL以内。2次导尿间自排尿100 mL以上，残余尿量300 mL以上，每6 h导尿1次；排尿200 mL以上，残余尿量200 mL以上，每8 h导尿1次；残余尿量在100～200 mL时，每日导尿1～2次；当残余尿量<100 mL或膀胱容量20%以下时，即达到膀胱功能平衡，停止导尿［1］。此法适用于逼尿肌无反射的骶髓损伤、马尾损伤患者，另外逼尿肌反射亢进合并外括约肌不协同的骶髓水平以上损伤患者，用药物抑制逼尿肌反射亢进后也可采用。（3）手法排尿。Crede法-用手按摩膀胱区，用拳头由脐下3 cm深按压向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者加腹压帮助排尿。Valsalva屏气法-患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力作排便动作帮助尿液排出。以上2种方法适用于骶髓损伤患者，逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。耻骨上扣击法-用手指在耻骨上区进行有节奏地轻叩击，每叩击7～8下，间歇3 s再叩击7～8下，反复进行2～3 min。此法适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者。（4）盆底肌训练。患者平卧于床上，做肛门的收缩和放松动作，每次收缩≥3 s，然后放松，连续做15～20 min。此法适用于骶髓水平以上损伤有尿失禁患者。

1.2 药物治疗 NB的药物治疗方法已经较成熟，临床上常用的有作用于膀胱逼尿肌的拟胆碱能、抗胆碱能药物，作用于尿道括约肌的α或β肾上腺素能兴奋剂、阻滞剂，减少膀胱传入冲动的神经毒性药物等。治疗前应先明确患者贮尿功能障碍的原因是膀胱收缩过强还是尿道阻力过低，排尿功能障碍的原因是膀胱收缩乏力还是尿道阻力过高，才可针对性的应用一种或联合应用数种药物，提高患者的存和排尿功能。

1.3 手术治疗 手术治疗主要用于非手术治疗无效的NB患者。损伤的部位不同，手术的方法亦不同。常用的术式有以下几类。（1）纠正膀胱出口梗阻的手术。如膀胱颈口电切术，适用于逼尿肌乏力，膀胱容量大，尿道高压，有尿潴留或大量残余尿量的患者。（2）膀胱扩大术。包括A型肉毒毒素膀胱壁注射术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等，适用于顺应性差、容量小的NB。（3）尿流改道术。如回肠或结肠可控性膀胱手术、膀胱造瘘术，主要适用于膀胱残余尿量多、长期存在不可逆的肾积水、女性难治的压力尿失禁。（4）逼尿肌成形术。包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术等，主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者。

1.4 电、磁刺激治疗 （1）电刺激治疗。以SARS结合膀胱区和腰骶部相当于骶髓神经区，通过不同的参数模拟不同功能活动时的神经电活动，从而达到控制膀胱尿道功能活动的目的。临床用于逼尿肌反射差的患者。（2）磁刺激治疗。是利用一定强度的时变磁场刺激可兴奋组织，从而在组织内产生感应电流，研究发现利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神经有助于排尿。具有安全、无创、无副作用等优点，应用于SCI后NB的治疗更安全可靠。

1.5 针灸疗法 中医辨证认为，督脉行于脊里，总督一身之阳气，为“阳经之海”。脊髓损伤后，督脉受损，以致气血溢乱，阳气受阻，膀胱气化失司，而至排尿障碍。根据此理论临床常选取受损脊髓节段上下端督脉经穴、夹脊穴，并酌加其他腧穴如腰骶部穴位或小腹部穴位来治疗本病。常用的治疗有针刺疗法、电针疗法、灸法或针灸结合等。

2 机制的研究

2.1 膀胱功能训练 在一定程度上加强或改善膀胱逼尿肌和括约肌之间的协同作用，有利于排尿反射的形成。具体机制如下。（1）间歇开放导尿。SCI后休克期逼尿肌无反射，存在尿潴留，间歇开放导尿可以避免膀胱过度充盈造成膀胱壁损伤，同时防止膀胱挛缩、容量变小，定期充盈膀胱有助于自主排尿的恢复。（2）间歇导尿。可帮助患者恢复膀胱有规律地储存和排出尿液的功能以及控制膀胱内储尿量避免膀胱内高压状态，临床应用显示Ic泌尿系感染率明显低于留置尿管。（3）手法排尿。Crede法和Valsalva法通过增加膀胱内压以促进膀胱排空，操作时要严格掌握加压排尿时机，避免膀胱高度充盈时挤压而致膀胱破裂，以及耻骨上加压排尿时尿液返流引起肾盂积水［1］，对于逼尿肌反射亢进和逼尿肌括约肌不协同的患者慎用，输尿管反流和肾积水禁用［2］。耻骨上区叩击法通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，促进尿液排出。（4）盆底肌训练。可以使得支配尿道括约肌的阴部神经受到刺激，神经张力提高，从而有利于排尿功能的恢复。

2.2 药物治疗 药物改善膀胱尿道功能，主要是通过增加或阻滞影响储尿和排尿功能的神经介质来实现。其中胆碱能受体激动剂如氟乙酰胆碱，可增加膀胱逼尿肌收缩力，提高膀胱内压，促进排尿功能恢复；抗胆碱能制剂如阿托品，可抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内压，增加膀胱容量及其稳定性，改善尿频和漏尿症状；α-肾上腺素能受体阻滞剂阿呋唑嗪，可松弛膀胱颈平滑肌，降低尿道内口阻力，促进排尿功能恢复；肌松剂（bacolofen）可以缓解尿道内括约肌痉挛。此外有研究表明，膀胱肌肉注射 A 型肉毒毒素（BTX-A）［3］可通过阻滞乙酰胆碱释放而产生可逆性肌肉麻痹和萎缩，减少尿道口阻力。

2.3 手术治疗 纠正膀胱出口梗阻的手术可减少膀胱出口阻力，降低尿道高压；膀胱扩大术可增加膀胱的安全容量，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿排尿创造条件，降低上尿路的损害风险；逼尿肌成形术主要机制为腹直肌或背阔肌转位后，利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿［4］。

2.4 电、磁刺激治疗 主要通过调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性实现对膀胱功能的调节。电刺激直接刺激膀胱区，增加逼尿肌反射，刺激骶神经区激活低位中枢神经反射，帮助排尿功能恢复。一些实验研究［5-6］已证明电刺激治疗后出现膀胱收缩，膀胱内压力增高，排尿量增加，并能促进膀胱排空。磁刺激则通过刺激盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经和下肢肌肉神经可以抑制逼尿肌的过度活动，刺激S3传入神经根也可以激活脊髓抑制通路。有学者认为，磁刺激可能刺激了骶神经分支，从而抑制逼尿肌过度反射，使逼尿肌压力下降、收缩减少［7-8］。

2.5 针灸治疗 针灸对神经源性膀胱的疗效肯定，能双向调节脊髓损伤后神经源性膀胱的排尿障碍与抗泌尿系感染［9-10］。其机理可能为以下几点。（1）通过神经反射调整交感和（或）副交感神经对膀胱逼尿肌和尿道内括约肌的影响，从而调整膀胱的贮尿、排尿功能。（2）通过改善SCI患者损伤部位的微循环和加强组织的新陈代谢，减轻受损组织的水肿，从而缓解病变脊髓的压迫。（3）通过反射性地调节大脑及脊髓相应神经细胞的功能，对肾脏的泌尿功能，输尿管、膀胱运动和尿道括约肌的舒缩功能均有作用，特别对低张性膀胱效果更理想。（4）通过调节神经传导通路中相关递质的合成和释放来影响膀胱活动，动物药理学试验已证明中枢神经系统递质多巴胺参与下尿路功能的调制［11］。

3 结 语

脊髓损伤后神经源性膀胱是医学上的一大难题，随着科学技术的发展和治疗技术的提高，国内外在其治疗方法及机制方面取得了许多的进展。但是神经源性膀胱尿道功能障碍仍十分复杂，具有不同的形式，治疗方法也很多，以综合治疗的效果最好。所以在临床的具体治疗上必须先通过尿动力学等检查抓住主要矛盾，才能制定出最适合患者的治疗方案。

总之，不管采用何种治疗方法，都应以“低压储尿一控尿一低压排尿”为原则，达到低感染率，较低的早期和晚期并发症，使患者尽可能多的生活自理，最终回归家庭，回归社会。

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