《沈芊绿医案》学术思想探析＊

张 星

(陕西中医学院，陕西咸阳 712046)

《沈芊绿医案》为医案类著作。据《中国医籍通考》、《中国中医古籍总目》等目录记载及笔者历年来的文献调查，该书仅存手抄孤本，藏于江苏省镇江市图书馆。沈金鳌及其《杂病源流犀烛》为医界所熟知，《沈芊绿医案》则未曾受人关注。事实上，《沈芊绿医案》一书反映了沈金鳌个人的治病思想及临床经验，具有其独到之处，不少内容还能与其名著《沈氏尊生书》相印证，具有独特的学术价值，故不应为中医界所遗忘。

1 其人其书

沈芊绿氏，名金鳌，字芊绿，号再年，晚号尊生老人，生于清康熙五十六年，卒于乾隆四十一年，江苏省无锡市城内西水关堰桥人。初习儒业，博览典籍，工诗文，兼喜医家言。乾隆年间中举，候选训导，至中年，犹屡试不中，遂矢志攻医，而以医名于世。其医传自叶天士同门后学孙庆曾，于临证各科均甚精通，于时已颇擅医名，《本草思辨录》、《冷庐医话》、《评琴书屋医略》、《时方妙用》等时贤著作对其多有称述。沈氏殚心于纂述，研习《内经》、《伤寒》及历代名家，互相参订，采摭成编，名曰《杂病源流犀烛》，为《清史稿·艺文志》所收载并曰:“杂病源流三十卷，沈金鳌撰。［1］”沈氏逝世后，其弟子官江苏布政使者，为刊遗书7种，曰脉象总类一卷，曰诸脉主病诗1卷，曰杂病源流犀烛30卷，曰伤寒论纲目18卷，曰妇科玉尺6卷，曰幼科释谜6卷，曰要药分剂10卷共72卷，总其名曰《沈氏尊生书》。

《沈芊绿医案》成书年代不明，因未编入《沈氏尊生书》而不受人关注，流布亦不远。该书现仅存润德堂抄本，不分卷。其字迹清晰，保存完好，藏于江苏省镇江市图书馆。《沈芊绿医案》记载沈金鳌治疗寒热、时病、疟、瘾疹、风痧、黄疸、呕吐、吞酸、噎膈关格、痞满积聚、肿胀、淋浊、遗精、痔、瘰疬、痰饮、经漏崩带、胎前、产后、幼科等内外妇儿科验案凡547案，后另附单方4条，保存了沈氏的用药理念和特色，可与其理论著述相印证，并体现其对民间单方验方的留意。本文将从以下几方面分析其学术思想。

2 学术思想

2.1 以内科为主，旁通诸科

掩卷而论，沈金鳌先生之《沈芊绿医案》共存有疗病验案547案，以内科杂病为主，时病次之，妇科又次之，耳、鼻、咽喉、目又次之，儿科又次之，外科仅1案。从中可知，沈金鳌先生的造诣之所在，既以内科为主体，又旁涉外科、妇科、儿科;既涵盖疑难杂症，又涵盖急症热病，显示出中医的整体观及内科在临床学科中的主导地位，突出了中医辨证论治特色。

2.2 治时病，注重透邪

《沈芊绿医案》治时病案分为风温、湿温、春温、冬温四类，其中风温20案，湿温18案，春温19案，冬温10案，共67案。通观此67案，无不寓透邪于其中，透邪法实贯穿于诊病与治病的全过程。

如“风温”一案:风温发热，咳嗽声嘶，火郁于上。于诊病之时详辨邪透与否，而予以散邪之药。另如“春温振寒不热，脉沉，舌白如粉，邪郁于内”、“春温病肺中郁邪，恶寒，体倦”、“湿温初起，浊邪闭塞”、“湿温时邪，舌黄，脉软，发热瞀闷，邪郁中焦，恐其痉厥”等，均于诊病之时详辨邪之郁否，郁阻于何处，而予以透邪之法。沈芊绿先生的透邪之法，因其感邪与病程的不同，透邪之法也各不相同。大致来看，有辛凉解表法、清凉透邪法、清凉透癍法、宣阳透伏法等，以下略举一两案以作说明。

案1:新感风温，触动麻痹旧疾，外发瘾疹，瘙痒，宜清透方:羚羊角、蝉退、连翘、玉竹、牛蒡子、桑叶、桔梗。按:蝉蜕乃解热透疹之常用药，配以连翘之性升浮，桑叶之轻清，羚羊角之清凉，共奏透邪之效。清凉法容易凉而不透，沈金鳌此法清凉且透斑疹。

案2:温邪发斑不透:牛蒡子、蝉蜕、枳壳、陈皮、连翘心、薄荷、桔梗、芦根。按:凡温邪发斑者治宜清胃解毒为主。牛蒡子、薄荷治之以清胃;芦根中空，本是透药，配以银花、连翘治之以解毒，热势一透则斑自可化。并直接予以透疹之要药蝉蜕，直达透斑之功。

2.3 治内科明辨脏腑

《沈芊绿医案》对内科疑难病证的诊治具有诸多独到的经验和心法，临床辨治紧扣病机，尤其对复杂病证善于从脏腑病机入手，分析五脏之间的生克乘侮关系，从而辨明其究竟在于何脏，而予以不同治疗。如心悸病，古人多分为心虚胆怯、心血不足、心阴亏虚、心阳不振、心脉瘀阻、水饮凌心等证型，沈金鳌则不囿于古人成理，从脏腑病机入手，判断其究竟病于心、脾胃、肝还是肾给予相应治疗。如“心悸脉软，面明舌白，中焦畜痰之象”，则病于中焦脾胃;“相火内扰，失精心悸，两尺脉大”，病于下焦;而“脉弦长且鼓，肝阳上升，心宕而悸”、“肝虚不足，木火之郁，心宕少寐，脉数而虚”等责之于肝。

再如泄泻一证古人多认为病在脾胃。如张介宾《景岳全书》所说:“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，由水谷腐熟，而化气化血，以引营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻利作矣。［2］”因脾胃受伤，故而水谷之精不能消化和运输而导致泄泻之证。沈金鳌先生则详辨其究竟在脾在肾，而予以不同治疗。如“久患肾泄，中焦气弱，不能输运，近更咳嗽，元虚，虚阳不摄也。人参，麦冬，白茯苓，淮山药，建莲肉，陈皮，肉果，补骨脂，六神曲”，明辨其病在肾，虽然也有脾胃虚弱不能输化之机，然而其要仍在肾，故以治肾泄法治疗，用药多为安肾丸、震灵丹、补骨脂之类。除明辨脏腑外，沈金鳌治泄泻详辨其寒热虚实，体现了沈氏严谨、认真、以证为本的大医作风。

2.4 治妇科以四制香附丸为基

四制香附丸组方:香附、熟地黄、当归(炒)、川芎、白芍(炒)、白术(炒)、泽兰、陈皮、黄柏、甘草(炙)，功能主治为理气和血、补血调经，用于血虚气滞、月经不调、胸腹胀痛［3］。沈氏用为其妇科之要药，谓能调和妇人经脉，气虚者加四君子汤，血虚者加四物汤。在《妇科玉尺》中，沈金鳌对四制香附丸的制法与用法有详细记载:“香附米一斤(分四制:一盐水、姜汁煮，略炒，主降痰。一醋煮，略炒，主补血。一山栀四两同炒，去栀，主散郁。—童便洗，不炒，主降火)，川芎、当归各二两。面糊丸，每五七十九，随症作汤下。气虚加四君子汤，血虚加四物汤。［4］”

沈氏在《沈芊绿医案》一书中认为，月经先期、月经后期、闭经、痛经等诸多病证均可用四制香附丸加减治疗。如“冲脉有寒，经闭半年不至。四制香附丸。制香附，熟地，川芎，白术，川黄柏，甘草，当归，大白芍，泽兰，陈皮(酒和为丸)”，“冲血不足，天癸不调，腹痛。四制香附丸”，“经来腹痛，肝不条达。四制香附丸”等等。又如“肝气成瘕，从少腹起上升胃脘，气血闭滞，天癸不通，脉无滑抟流利之象，娠兆未的。生香附，杭白芍，当归身，广皮，丹参，乌贼骨，大生地，川杜仲”、“肝阴不足，肝气易升，天癸先期，奇经为病。四制香附，乌贼骨，大生地，川杜仲，金毛狗脊，女贞子，枸杞子，白芍，湘莲肉，左牡蛎，当归身，茯苓”等，分别以四制香附丸加减化裁。

2.5 幼科仅存疳积验案

《沈芊绿医案》幼科仅存4条验案，所治疗者均为小儿疳积病:案1:疳积病，四肢细，将成丁奚:川黄连、川椒、乌梅炭、杭白芍、炙草、山楂炭、川朴、炒麦芽、陈皮、鸡膍胵(黄糖油为丸)。案2:疳积成蛊:鸡膍胵、厚朴、大腹皮、陈皮、茯苓、六神曲、泽泻。案3:疳积目翳:草决明、甘草、川朴、山楂、陈皮、麦芽、茯苓、鸡内金。案4:疳积目翳:草决明、谷精草、麦芽、楂炭、陈皮、人爪屑、鸡内金、蝉退。

疳积是疳证和积滞的总称，是中医儿科四大证之一。疳证是指因喂养不当、脾胃受伤影响生长发育的病证。积滞是由乳食内积、脾胃受损而引起的肠胃疾病。正如沈金鳌先生在其《幼科释谜》中所说:“大抵疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏，而成五疳之疾。［5］”故其治疗疳积，总不离乎脾胃，皆以消导化食、健脾胃为要。故观其方，多用鸡内金、陈皮、山楂、麦芽、神曲等并加减化裁。

3 小结

《沈芊绿医案》短小精简，547案共薄薄1册，然其书反映了沈金鳌的治病思想及临床经验，具有其独到之处，不少内容还能与其名著《沈氏尊生书》相印证，具有独特的学术价值。其治学态度上，辨证论治思想一直贯穿始终，学术上尊古又重创新，诊断上审证求因、脉证互参，各科均有精彩验案存世，可谓后学者继承和发扬中医学术精髓的阶梯，值得我们进一步的学习和体会。

［1］赵尔巽.清史稿(第15册)［M］.北京:中华书局，1976:4339.

［2］王静安.王静安医学新书［M］.成都:成都时代出版社，2007:180.

［3］揭金阶.临床中成药物学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2004:413.

［4］沈金鳌.妇科玉尺［M］.北京:中医古籍出版社，1996:35.

［5］杜惠芳.名医名家方剂心得汇讲(儿科卷)［M］.西安:陕西科学技术出版社，2007:351.