谈谈《褚氏遗书》的中医生理病理观

梁天坚

(广西中医药大学基础医学院，南宁 530001)

自《褚氏遗书》［1］面世以来，受到了历代医家的高度重视，《千金方》、《女科百问》、《妇人良方》、《丹溪心法》、《证治准绳》、《景岳全书》、《医宗金鉴》等书对其观点多有引述。同时，该书在公元1673年已传播到日本，并被翻刻、重印和收藏，可见其学术价值不菲。清·《四库全书提要》评价亦很高，有“其书于《灵枢》《素问》之理颇有发明”、“发前人所未发”、“犹千古之龟鉴”等。笔者试从该书的中医生理病理观点进行归纳分析，以期进一步探索作者的学术思想。

1 对阴阳学说、气血精津等理论的发挥

1.1 首次描述人体阴阳之气的发生时间、部位和循行路线

《禇氏遗书·本气》说:“天地之气，周于一年;人身之气，周于一日。”指出人体阳气发生于子中，即零时，阴气发生于午中即12时，具体运行路线是:“人身阳气以子中自左足而上，循左股、左手指、左肩、左脑，横过右脑、右肩、右臂、手指、胁、足，则又子中矣”，“阴气以午中自右手心通右臂、右肩、横过左肩、左臂、左胁、左足、外肾、右足、右胁，则又午中矣。阳气所历，充满周流，阴气上不过脑，下遗指趾，二气之行，昼夜不息，中外必徧。”该书对阴阳之气的起止及运行路线的具体描述，不仅《内经》、《难经》等早期医学经典没有，而且在其之后的历代医籍中也未见类同的记载，是中医“寒从脚起”、“寒头暖足”的理论基础，该观点把伏羲八卦方位图的“一阳生”、“一阴生”、“左行、右行”，以及古代天文历法知识与人体四时阴阳发生与变化有机地结合起来，体现了“天人相应”的深奥易学哲学思想。

1.2 提出人体生理性“水”的概念

作者以伏羲八卦乾(天)坤(地)为体，坎(水)离(火)为用的象思维来认识和论述人体的水液代谢过程，如《禇氏遗书·津润》说:“天地定位，而水位乎中，天地通气，而水气蒸达，土润膏滋，云兴雨降，而百物生化。人肖天地，亦有水焉。”指出水是化生“痰、血、精、汗、泄泻、疮脓水”之源，并陈述了“痰尽死，精竟死，汗枯死”等严重的水液代谢障碍或脱水的病理危险证候。

1.3 重视“痰、积”致病因素

书中指出“痰积”属于虚证，提示“痰积”为百病之源。如该书《禇氏遗书·本气》说:“一为痰积壅塞，则疢疾生焉，疾证医候，统纪浩繁，详其本源。”而“痰积虚耳，或痰聚上，或积留中，遏气之流，艰于流转，则上气逆上，下气郁下……血亦偏滞，风湿寒暑乘间袭之”，为后世以虚、痰、血瘀为病因病机辨治脑卒中有很好的启迪作用。

1.4 阐述肺痨咳血的病因病机

《禇氏遗书·津润》除了论述“至于血充目则视明，充耳则听聪。渍则黑，去则黄，外热则赤”等血的生理功能和病理性表现外，对肺痨咳血的病机归结为“热蒸”，阴虚内热，日久阴阳两虚，把出血的病灶形容为血“小窍”。如“内热则上蒸喉，或下蒸大肠，为小窍。喉有窍则咳血杀人，肠有窍则便血杀人”，并把肺与大肠相表里的两经出血病证联系在一起。在治疗用药上提出忌用寒凉攻伐，如“饮溲溺则百不一死，服寒凉则百不一生”。这在血证的病因病机认识和治疗用药上是非常高明的。

2 创新藏象学说和“五体”理论

《禇氏遗书·本气》曰:“脾以养气，肺以通气，肾以泄气，心以役气，凡脏有五，肝独不与，在时为春，在常为仁，不养不通，不泄不役，而气常生。”这里强调肝、脾两脏在气的生成和充养中的重要作用，与《内经》等认为“肾为生气之根、脾胃为生气之源、肺为生气之主”有较大的差别，尤其注重肝脏生发和调畅气机的重要作用，并提示人们在日常生活中，应注意对心肾功能的爱护和节制，否则容易因耗气过度而导致早衰或病变。作者还认为，“心虚则气入而为荡，肺虚由气入而为喘，肝虚则气入而目昏，肾虚则气入而腰疼，四虚气入，脾独不与。受食不化，气将日微，安能有余以入其虚，乌乎，兹谓气之名理与”，强调脾是人体产生正气和免疫力的重要器官，“四季脾旺不受邪”，一旦脾病则气微，不足以协助他脏与邪气抗争。同时，《禇氏遗书·平脉》中提到男女“极下之地、极上之地”和“受命之根本”等观点，是否是作者对“命门”在寸口脉脉位的认识?另外，《禇氏遗书·分体》不仅提到九窍、四肢、四余的“窍、肢、余”概念，而且还发明了“关”和“附”的概念，关即双乳和外肾(即睾丸)，附为枝指、旁趾。并指出附可致人疾痛但无危及生命，而关有生死疾痛无消长，但如果在关这些部位长有疣瘤，则有“消长、疾痛、生死者”。这是对乳腺、阴部等肿瘤病理表现的最早认识。

3 对男女性生理、胎孕的精辟论述

在男女发育和性成熟的时间规律上，该书运用阴阳之数、阴阳中数等易数原理来解释男八女七现象，也提及天癸但更强调男精女血的作用，肯定了精血是遗传物质，是决定体质的生理学基础。同时在望诊方面，提出“发黄者黑，筋弱者强，暨其溢也”。女子头发由黄转黑、男子筋骨由弱变强，表明肾气已充足，以此作为判断男女性成熟的标志，确实具体而实用。在《禇氏遗书·受形》提出:“男女之合，二情交畅，阴血先至，阳精后冲，血开裹精，精入为骨，而男形成矣;阳精先入，阴血后参，精开裏血，血入居本，而女形成矣。”《禇氏遗书·问子》:“合男女必当其年，男虽十六而精通，必三十而娶。女虽十四而天癸至，必二十而嫁。皆欲阴阳气完实而后交合，则交而孕，孕而育”，“夫老阳遇少阴，老阴遇少阳，亦有子之道也”等，对在女子排卵前后交合、男女双方体质强弱等决定胎儿性别，以及“阴阳均至，非男非女之身，精血散分，骈胎品胎之兆”，对阴阳人、多胞胎的形成机理等观察研究亦均有过人之处。

4 丰富中医体质学说

该书在体质特点方面强调双亲肾气强弱在先天遗传中的重要性，如“父少母老，产女必羸，母壮父衰，生男必弱”，“女虽十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲阴阳气完实而后交合，则交而孕，孕而育，育而有子，坚壮强寿。今未笄之女，天癸始至，已近男色……育而子脆不寿”。而在改善后天体质的认识上，强调“壮脾”的重要意义，如“补羸女先养血壮脾，补弱男则壮脾节色”。这些论述其实已经明确了肾、脾作为先天、后天之本的重要意义。

5 对平脉理论的独特见解

该书引入易学理论对正常人体生理脉象的探讨可谓独辟蹊径，别开生面。首先，运用伏羲八卦方位图的卦象爻变原理，在寸口脉的脏腑脉位分候中提出了男子右手之尺(对应于震位，阳一分)为“极下之地”，女子左手之寸(对应于巽位，阴一分)为“极上之地”的概念，并指出“极下、极上”为受命之根本，脉气的发生传导方向为“男子阳顺，自下生上”、“女子阴逆，自上生下”，只是作者在男右尺和女左寸这一重要部位上具体分候什么脏腑或证候却没有明确交待。其次，按五行相生规律，从极下或极上分化出男女不同的脏腑脉位，即男子自右手尺部起，尺关寸依次为极下、脾、肺，左手尺关寸为肾、肝、心。而女子自左手寸部起，寸关尺依次为极上、脾、肺，右手寸关尺为肾、肝、心。上述平脉理论与脏腑脉位分配均与《内经》、《难经》和《脉经》有较大的区别。

从《褚氏遗书·审微》中引用《浮栗经·二气》、《腹疾》和《伤寒》等书籍的经典辨证论述，《禇氏遗书·辨书》说:“气难预期，故疾难预定，气非人为，故疾难人测。推验多舛，拯救易误，俞扁弗议，淳华未稽，吾未见其是也”等，使我们对作者褚澄的学术思想渊源有一定的认识。除了《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等四大经典外，更多地受到俞附、扁鹊、淳于意、华佗等名医著作以及其师傅杨淳的影响，同时作者谙熟《易经》［2］，善于运用易学原理来揭示人体的生理病理本质。从现有文献看，堪称最早的中医基础理论专著和医易妙用第一家，可惜作者留下的著作和事迹太少，其在学术上是否另有学派有待进一步探究。《南史·本传》以故事形式说明作者喜爱医术，精于望诊和切诊。《南齐书·褚澄传》也记载因其医术高明，治愈齐高帝爱子之重疾有功，曾拜为吴郡太守，后官至左中尚书。与作者同时代的著名药学大家陶弘景在《本草经集注·序》中亦言:“宋有羊欣、元徽、胡洽、秦承祖，齐有尚书褚澄、徐文伯、嗣伯群从兄弟，疗病亦十愈八九。”这些史料让我们有理由相信，《褚氏遗书》的新异观点和独到的理论见地，来源于作者的临证实践体会。正如作者说:“澄生当后世传其言而已，尔初决其秘，发悟后人者，非至神乎”，“师友良医，因言而识变，观省旧典，假筌以求鱼，博涉知病，多诊识脉，屡用达药，则何愧于古人”。也许正是其谦虚而严谨的治学精神和行医态度，成就了其足以留芳千古的学术价值。

［1］王历.文渊阁《四库全书》(原文电子版)·子部·医家类，卷305.湖北:武汉大学出版社，1998:2.

［2］王国维，等.跟大师学国学(大全集)［M］.北京:中国华侨出版社，2011:502.