谈医学生涯中部分难忘的病例(二十一)

陈在嘉

病例55 冠状动脉三大支均有新鲜血栓堵塞，导致急性心肌梗死，猝死

干部，男性，56岁，心肌梗死后反复心力衰竭5年余，近半年加重于1971-05-26由黑龙江省医院转来本院。患者在1965-10某日突然剑突下疼痛，出冷汗，上医院检查诊断为急性心肌梗死，后壁，具体治疗不详。1个月后谓心肌梗死扩展为前壁。1966-01出现咯血、心慌、气短，不能平卧，下肢浮肿，诊为心力衰竭，曾用毒毛旋花甙K，两个月后情况好转出院。1968年底因学习劳累又心跳，气短，不能平卧下肢水肿再次住院，发现为心房颤动，又用毒毛旋花甙K，住院1年情况平稳后出院，出院后未再用强心甙，1970-11生气后胸闷痛，出汗，心慌，气短，不能平卧又住该院，服用地高辛历时半年不见好转遂来我院。既往1963年发现血压高140～150/110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，无糖尿病史，烟酒嗜好不详。

入院查体:发育正常，营养中等，慢性病容半坐位，颈静充盈。两肺底部有少许湿性啰音。心浊音界明显向左扩大，心律绝对不齐，心率88次/分，心尖有1级吹性收缩期杂音，P2＞A2，血压120/80mmHg，腹平软，肝在右肋下4cm，脾在肋下2cm，压痛均不明显，两下肢有可陷性水肿。

实验室检查:血总胆固醇6.06mmol/L，心电图:心房颤动;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联q波宽较浅，T波双向;V3、V4导联呈qR型;V3-4导联ST段抬高;V5，V6导联呈QR 型;Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6导联 ST段下降;下壁、前壁、侧壁陈旧性心肌梗死。X线心脏相:两肺纹理强，两下肋膈角钝，少量积液，主动脉结突，肺动脉平直，心室向两侧中度扩大，以左心室为主，心脏搏动普遍减弱，心胸比率0.69。

入院后用地高辛，双氢克尿噻和复方硝酸甘油，心力衰竭症状好转，有时有多源性室性早搏。1971-07-22有短阵室性心动过速，1971-08-02上午9:00突然心悸，大汗，心率140～150次/分，心电图示室性心动过速，静脉予用利多卡因和美速克新命，心率减慢至120次/分，血压90/60mmHg，上午9∶56想排尿，未排出即发生心室颤动，电除颤3次，短暂恢复窦性心律，不能维持抢救无效。

心脏病理检查:心脏增大，重590克，左心房、室显著肥厚扩大。左心室前壁、心尖、前间壁广泛贯通性陈旧性心肌梗死。部分左心室侧壁、前间壁、心尖有一6cm×7cm室壁瘤，腔内有一薄层附壁血栓。心室各壁有点状急性心肌坏死，心肌间有严重点状出血，乳头肌亦有出血。左冠状动脉主干有Ⅲ级粥样硬化病变。前降支为Ⅳ级纤维钙化斑块，底部有小软化灶，其中有泡沫状物，未见斑块破裂，距开口0.8cm处有一长0.8cm新鲜血栓。左回旋支Ⅲ级纤维化斑，有较大的软化区，无出血，内膜完整无损，距开口3cm处有2～3cm长的新鲜血栓。右冠状动脉有Ⅳ级纤维斑块，有软化灶，距开口2.5cm处有长4cm新血栓。

本例患者在冠状动脉三大支，前降支，左回旋支和右冠状动脉近端严重纤维斑基础上有软化灶处形成新鲜血栓，斑块和血栓使管腔完全闭塞，在原已有广泛透壁陈旧性心肌梗死基础上，在全心室壁发生小点状急性心肌梗死，出血，导致不可挽回的心室颤动。三大支冠状动脉同时发生新鲜血栓实属罕见。

病例56 急性心肌梗死发病后1月余病情不稳定病理证实有4次组织学不同年龄的梗死病变

家庭妇女，74岁，反复胸骨后压迫性疼痛两周于1982-02-09入院。患者于1982-01-26中午少量饮酒，吃年糕半小时后心窝处难受，恶心频吐，腹泻1次，继以胸骨后压迫疼痛，向两肩放射，伴大汗，持续约2～3小时，两周除胸痛外，胃纳差，卧床不起。1982-02-09午后与家人生气，下午4时大便过程中突然胸骨压迫样疼痛向两肩放射持续2小时，疼痛程度较前一次为轻，伴有恶心出汗，下午6时半来院就诊。既往有高血压史30余年，最高血压240/130mmHg，一直服用降压药，20年前曾左上肢瘫痪，半年后恢复，1978年末因胸痛憋气曾在本院门诊查心电图示左心室劳损和房性早搏。吸烟20年，3～4支/日。

本次来急诊时，血压130/90mmHg，心率85次/分。心电图示:急性前壁梗死;V1-5呈QS型，ST段明显抬高;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈Qrs型，ST段在等电位线上。下壁梗死推测可能为1982-01-26出现症状时发病。

入院时查体:发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位。头颈部正常。两肺清晰，心脏不大，心率100次/分，无杂音，心尖有第四心音。A2＞P2。血压130/80mmHg。腹部软，肝脾未及，肢体活动正常两下肢不肿。

实验室检查:血肌红蛋白＞400 ng/ml，谷草转氨酶240 IU/ml，肌酸激酶 36.2 IU/L，血沉 38mm/h，血葡萄糖5.8mmol/L，血胆固醇5.67mmol/L。心电图:急性前壁心肌梗死，下壁恢复期梗死。X线检查:肺淤血，主动脉增宽，弓降部有广泛线状钙化，左心室增大，间质肺水肿。

入院后心率较快，第4天(1982-02-12)有短阵房性心动过速，予用西地兰，1982-02-16在胸骨下段出现心包摩擦音，持续4天消失，1982-02-26再次出现心包摩擦音。1982-03-04心率84次/分，心尖听到第4心音，胸骨下段左缘有收缩中期喀喇音及短促收缩中期吹性收缩期杂音，向心尖及左腋下传导。1982-03-05心尖有3级吹风收缩期杂音，胸骨左缘有心包摩擦音，自觉症状不明显。1982-03-15胸骨左缘4～5肋间有3级全收缩期杂音。1982-03-17上厕所回病房发生急性肺水肿，静脉点滴硝普钠情况平稳。1982-03-19凌晨2:30发生心室颤动，经抢救未成功。

病理检查:主动脉根部有纤维钙化斑块，主动脉瓣正常。左冠状动脉主干有Ⅳ级纤维钙化斑块，前降支全程有纤维钙化斑块，管腔明显狭窄，左回旋支纤维钙化斑使管腔完全闭塞。右冠状动脉纤维钙化斑块，中段有机化血栓和新鲜血栓使管腔全堵。心肌梗死病变分为四个不同组织学年龄结合临床症状，①最早下壁梗死病变，部分纤维化，符合(1982-01-26)发病症状。②前壁，前间壁全层梗死心电图为QS波，ST段一直抬高，为1982-02-09发病，梗死累及至心外膜下心肌，影响脏层心包膜反复出现心包摩擦音，病理未发现心包积液等梗死后综合征征象。③右后乳头肌片状梗死，1982-03-04至1982-03-17胸骨左缘出现喀喇音及明显全收缩期杂音，上厕所出现肺水肿。④高侧壁有数小时梗死病变，与1982-03-19凌晨2∶30发生心室颤动有关。患者在一个多月时间体征和症状不稳定，因陆续有不同部位梗死出现。心电图对乳头肌梗死是不能显示，最后高侧壁梗死很早期同时并有室性心动过速也显示不出来，当年尚缺乏心肌肌钙蛋白等较敏感的指标。在多支病变的患者心肌梗死病情不稳定，应关注有否反复新梗死，心电图如无表现，应检测心肌肌钙蛋白。对于心肌梗死累及乳头肌，吴遐教授曾进行研究，是较常见的。