中国主动脉夹层诊疗现状与展望*

易定华，段维勋

主动脉夹层(Aortic Dissection，AoD)凶险程度远远高于脑梗塞、心肌梗死和恶性肿瘤。由于其临床表现复杂多变、病情进展迅速、手术难度和技术要求高等原因，同冠心病等其它心血管疾病相比，我国主动脉夹层的整体治疗水平仍然不高，急性主动脉夹层的漏诊率、住院和手术前死亡率依然较高，我国主动脉夹层疾病整体治疗和临床研究水平有待提高。

1 我国主动脉夹层疾病诊疗特点

我国尚无相关主动脉夹层系统临床流行病学研究，我国主动脉夹层发病率、致病危险因素等流行病学评估，主要依赖并参考欧美医学发达国家临床资料和文献报道。

已有的文献报告，我国主动脉夹层检出率和病例逐年增多，早期以个例报道为主，近年来以临床新技术疗效研究、临床流行病学特征为主，但国内有关主动脉夹层误诊的文献数依然较多。2000年1月至2009年12月发表的与主动脉夹层误诊有关的病例研究报告文献40篇，有320例患者被误诊为其他疾病，误诊疾病达30种，前5种依次为冠心病(142例，44.38%)、急腹症(51例，15.94%)、中枢神经系统病变(15例，4.69%)、尿路结石(14例，4.38%)、风心病(12例，3.75%)［1］。同国外文献报道相比，我国主动脉夹层诊疗特点:临床表现多样化，发病年龄年轻化，误、漏诊报道多，手术和介入干预治疗比例相对不高，住院和手术前死亡率高，临床治疗并发症多［2］。

我国主动脉夹层人群相对年轻化(40～50岁)，马凡综合征等家族性、基因学异常导致的主动脉夹层低于5%，这明显与西方国家不同。急性主动脉夹层的发病率明显增加，可能与我国高血压高发病率和缺乏有效控制有直接关系［3］。目前我国主动脉夹层发病率、发病危险因素及死亡率尚不清楚。因此通过相关临床流行病学调查研究评估主动脉夹层流行病学特点和发病危险因素，制定适于我国的主动脉夹层预防和控制方案则更为迫切。

2 我国主动脉夹层介入和“杂交”手术等治疗新技术发展迅速，但缺少相应行业技术规范

近年来我国主动脉夹层介入、手术和“杂交”手术等新技术发展迅速，据初步统计2010年全国完成主动脉夹层等大血管疾病的手术和介入治疗达5500例，外科手术约2500例［4］。阜外心血管病医院率先开展了主动脉夹层弓部替换+术中支架植入的“改良象鼻”手术治疗，取得了良好治疗效果［5］，并在国内首先建成并应用“一站式”杂交手术室［6］，开展了同期外科手术+介入引导下大血管支架置入的“杂交手术”治疗。西京医院针对不同类型的弓部主动脉夹层开展了分期“杂交手术”和一站式“杂交手术”也获得了良好的效果。近年来福建协和医院报道了术中应用三分支支架和术中分支支架改良技术治疗弓部主动脉夹层获得良好治疗效果［7］。目前国内已有多家医院开展了同期/分期介入引导下主动脉弓部去分支支架置入技术、术中头臂血管三分支架置入、弓部替换+降主动脉内支架置入等多种类型的“杂交技术”治疗。由于主动脉夹层的“杂交手术”技术发展时间较短，多种技术尚处于探索阶段，缺少长期随访和疗效评估，主动脉“杂交”手术后的逆行主动脉夹层形成、神经系统并发症、吻合口内漏、假性动脉瘤形成和急性心梗等严重并发症依然较高［8］，尤其是对于复杂的主动脉弓部夹层的治疗技术和适应证选择尚无统一的标准，主动脉夹层住院死亡率依然较高［9］，因此需要进一步进行主动脉夹层治疗技术的临床研究，建立主动脉夹层介入、外科和杂交手术技术等相应的行业技术规范，进一步提高主动脉夹层新技术治疗效果。

3 我国主动脉夹层诊疗需要解决的关键问题

主动脉夹层的介入和外科手术等治疗在国内开展起步相对较晚，且由于我国医疗资源和技术水平发展的不平衡，目前国内主动脉夹层治疗多集中在较大的心脏中心，开展较好的中心年主动脉夹层治疗例数多在100～600例不等。同时由于专业技术分工和准入资质等卫生监管制度的不健全，以主动脉夹层介入治疗为例，其从业者包括心血管外科、周围血管外科、心血管内科和介入放射科医师，客观上造成对于各种技术治疗效果无法获得科学有效循证医学证据。国外对于主动脉夹层的治疗建立有多中心协作临床研究体系，且按期制定主动脉夹层临床诊断及治疗指南［10］。现代医学的发展越来越重视循证医学的研究和证据，从国际和国内心血管外科发展的趋势和经验来看，科学和规范化的多中心临床注册的循证医学研究，对于总结心血管外科疾病的治疗经验和推动专业发展具有积极的意义。因此借鉴国外的相关研究现状，依托北京阜外心血管病医院、上海中山医院、广东省心血管病研究所等国内主要15家心脏中心，由西京医院负责建立了国内第一个主动脉夹层多中心临床注册研究平台(国人主动脉夹层多中心临床注册研究网，www.sino-RAD.com)，将开展主动脉夹层临床治疗及中长期随访临床注册研究，以评估不同手术技术和治疗方法对于主动脉夹层的治疗效果，为我国主动脉夹层的临床治疗提供循证医学研究证据，以提高我国主动脉夹层疾病的临床治疗效果。

总之，目前迫切需要了解我国主动脉夹层发病危险因素和临床流行病学特征，并据此提出适于我国人群特点的主动脉夹层疾病防控方案，用以指导疾病防控和治疗。随着我国对于医疗新技术卫生监管和准入标准的提高，也需要通过更多循证医学或前瞻性设计的多中心临床对照研究，重点加强医疗结果评价研究［11］，对主动脉夹层各种治疗技术和方法的临床疗效进行科学评估，探讨并建立相应的行业技术标准和规范，更好地引导多种诊疗新技术的合理有序开展，促进我国主动脉夹层诊疗水平的快速发展和提高。

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