急性冠状动脉综合征介入治疗最新进展

高立建，陈纪林

急性冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或溃烂，进而诱发血栓形成引起冠脉血流完全中断或极度降低的病理生理改变。临床类型包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。STEMI的首选治疗为充分的心肌再灌注治疗，而非ST段抬高型ACS临床治疗的关键是抗血栓和再灌注治疗，目前，经皮冠脉介入治疗(PCI)是尽早实现血管再灌注的公认的有效手段［1，2］。本文就心肌梗死的介入治疗进展作一简述。

1 ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展

对STEMI来说，“时间就是心肌，时间就是生命”。故需尽早再灌注治疗(PCI或静脉溶栓)，以尽快开通闭塞的冠脉，缩小心肌梗死面积，挽救濒死心肌。而急诊PCI较溶栓治疗能更有效、迅速实现血管完全再通，提高生存率。

1.1 直接经皮冠状动脉介入治疗

直接PCI是指在STEMI患者发病12小时内对罪犯血管进行干预。若发病虽已超过12小时，但仍有缺血相关的胸痛症状亦可进行直接PCI。直接PCI已成为 STEMI的首选治疗方法(ⅠA)［3，4］。一项包括 23 个随机对照临床试验荟萃分析显示，与静脉溶栓相比，直接PCI能显著降低近远期死亡率、非致死性心肌梗死(MI)、脑卒中和再次MI的发生率。对于合并心源性休克的患者直接PCI疗效最佳，可降低住院期间死亡率。但应强调的是该类患者在主动脉内球囊反搏术(IABP)的辅助下才能获得良好的临床疗效。新近报道回顾1001例ACS患者(555例为STEMI)，平均年龄(81±5)岁，均予GRACE评分进行危险分层，776例行介入治疗，224例保守治疗，介入组比保守组住院期间死亡率和累积死亡率明显降低，并发症无差别。单变量分析发现GRACE积分、肾功能不全、Killip分级＞2级、糖尿病、既往PCI、年龄、肥胖、慢性阻塞性肺病(COPD)和既往卒中是长期死亡率的预测因子。因此，对于ACS高龄患者经危险因素评估后年龄并不是治疗策略的决定因素。

1.2 转运经皮冠状动脉介入治疗

是指患者在不具备施行PCI条件的初诊医院转往具备施行PCI条件的医院接受直接PCI。估计转运时间在30分钟以内的直接转运PCI;发病1～3小时之内，而估计1小时以内不能转运到具备急诊PCI条件的中心，低危者考虑溶栓，高危者宜转运直接PCI;发病3～12小时内，溶栓效果不大，可转运 PCI。TRANSFER-AMI研究将1030例高危STEMI患者溶栓后随机分为转运PCI组和保守治疗组。转运PCI组30天死亡、再次MI、心力衰竭(心衰)、复发心绞痛或休克等复合终点事件发生率显著低于保守治疗组［5］。CARESS-AMI是比较溶栓后立即转运PCI与保守治疗的随机对照试验，在1年随访时，与保守组相比，转运PCI组死亡、再次MI、因心衰住院、中风等复合终点事件发生率有降低趋势;如将靶血管再次血运重建(TVR)加入到复合事件中，转运PCI组复合终点事件发生率明显低于保守组。表明接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显受益的。对于溶栓成功的患者，早期转运行PCI治疗较保守治疗明显降低死亡、MI和脑卒中风险。因此，指南推荐溶栓成功后24 h内常规行冠脉造影和PCI(无论有无心绞痛/心肌缺血，ⅠA)。

1.3 易化经皮冠状动脉介入治疗

易化PCI概念是PCI前先予溶栓药和/或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂。一项包括4504例17个随机对照临床试验的荟萃分析显示，与直接PCI组相比，虽然易化PCI组冠脉血流在术后立即达到心肌梗死临床治疗临床试验(TIMI)3级者多于直接PCI组，但两组最终TIMI 3级者的比例相似;易化PCI组死亡率、非致死性再梗率、TVR及大出血率较高。进一步分析显示易化PCI亚组的出血性卒中和总的卒中发生率均显著增高［6］。拟入选4000例患者的ASSENT-4研究将急性STEMI患者随机分为直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。因易化PCI组的住院期间死亡率、90天死亡、心衰及休克复合终点发生率、住院期间卒中和缺血性心脏并发症发生率均高于直接PCI组，研究被提前中止［7］。因此，目前已不主张易化PCI这一概念和治疗方案。

1.4 补救经皮冠状动脉介入治疗

补救PCI是指溶栓失败后梗死相关血管(IRA)仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。溶栓剂输入后45～60 min患者，胸痛无缓解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败，补救PCI组患者的病死率和严重心衰的发生率由保守治疗组17%下降至6%，说明补救PCI尤其对于早期有休克、心衰或恶性心律失常患者获益更为显著。

2 非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗进展

非ST段抬高型ACS包括UA及NSTEMI。主要是由不稳定性动脉粥样硬化斑块引起的梗塞相关动脉的不完全闭塞性血栓，是以血小板为主的“白血栓”形成，仅含有少量纤维蛋白成分，因此不适宜标准溶栓治疗。应采用抗血小板和抗凝联合治疗，前者可防止血小板进一步聚集，后者可防止凝集的血小板激活凝血瀑布，进而形成红色血栓［8］。

RITA-3试验入选1810例NSTEACS患者，随机分为早期介入治疗组和保守治疗组。复合终点事件为死亡、1年内非致死性MI、4个月内复发心绞痛。结果发现4个月内早期介入组复合终点事件明显少于保守组。一年内死亡及MI两组无差别，NSTEACS早期介入治疗使复发性心绞痛的发生率显著降低，而不增加死亡及MI的发生率［9］。FRISCⅡ试验发现早期介入治疗可提高一年内的生活质量［10］。TACTICS-TIMI 18中，根据TIMI危险评分将UA/NSTEMI患者分为低危、中危、高危组。结果显示早期介入在低危组无优越性，而中危和高危组优于保守组。心肌肌钙蛋白T升高的亚组分析表明，早期介入治疗6个月心血管事件(死亡、MI、因 ACS再次住院)发生率较保守组下降40%。cTNT正常组患者早期介入治疗无明显得益。因此对肌钙蛋白升高的NSTEACS患者应及早介入治疗，同时联用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂［11］。TIMACS研究随机比较了非ST段抬高型ACS患者接受早期(≤24 h)或延迟(≥36 h)PCI治疗的临床结果。6个月结果显示，早期PCI使死亡、MI和复发性心肌缺血风险降低12.9%。GRACE评分＞140的高危患者早期PCI明显受益，主要终点事件发生率比延迟PCI明显降低，而GRACE评分≤140分受益不明显［12］。因此，高危患者，选择早期PCI较保守治疗有更好的临床疗效。对于女性NSTEACS患者是否与男性同样获益，SWEDEHEART注册研究入选46455例患者观察1年，结果显示早期介入干预与男性同样获益，死亡风险降低46%，死亡/MI风险下降57%。但另一项荟萃分析结果与此相反，死亡和 MI均增加，因此，对女性NSTACS患者还需要进一步验证。

3 急诊经皮冠状动脉介入治疗:支架的选择

与裸金属支架(BMS)相比，药物洗脱支架(DES)显著降低再狭窄及再次靶病变重建率。Massachusetts研究回顾性分析5258名急性心肌梗死(AMI)患者，分为DES组和BMS组，2年随访显示，与 BMS组相比，DES组TVR明显降低，而再次MI率和死亡率并不增加。HORIZONS-AMI入选3006例STEMI患者，随机分为DES组和BMS组，1年随访DES组TVR率和再狭窄率显著低于BMS组，而二组主要心脏不良事件(MACE)和支架内血栓(ST)发生率相似［13］。2012 TCT会议上包括EXAMINATION和COMFORTABLEL两项研究共2665例STEMI应用依维莫司洗脱支架和biolimusA9支架与BMS比较对STEMI的有效性和安全性，1年随访显示:新一代DES较BMS有更低的靶病变重建率(TLR)和靶血管再次MI率，其ST发生率(包括急性和肯定性ST)均低于BMS。与器械相关的复合终点(心源性死亡、靶血管再次MI、TLR)和与患者相关的复合终点(死亡、再次MI和再血管化)均优于BMS组。

MGuard栓塞保护支架是一种新型、带有聚对苯二甲酸乙二醇酯的微网覆膜的薄柱金属支架，目的是为了捕获清除血栓和纤维斑块，从而预防远端栓塞的发生。MASTER研究评价该支架的有效性和安全性，433例发病12小时内的STEMI患者，随机分为MGuard栓塞保护支架组与普通支架组，前者术后TIMI 3级的比例更高，而两组术后心肌灌注显影(TMBG)2/3级的比例和术中血栓事件的发生率相似。MGuard组术后完全ST段回落的比例更高，术后3～5天的心脏核磁检查显示:两组在MI质量微血管堵塞等方面的效果相似。30天MGuard组较普通支架组心源性死亡更低，MACE无差别［14］。但尚需要更大规模的随机对照研究来验证。

4 血栓抽吸在急性冠脉综合征介入治疗中的应用价值

血栓脱落引起微血管床栓塞是急诊PCI无复流发生的主要原因之一，虽然2012 ESC指南推荐抽吸导管在STEMI介入治疗中应用(ⅡA)，但其获益尚不确定。TAPAS研究入选1071名发病＜12 h的STEMI患者，随机分为血栓抽吸组和单纯PCI组。与单纯PCI组比较，血栓抽吸组术后心肌灌注明显改善，心肌blush分级0级和1级比率显著降低，心电图完全ST段回落(STR)率明显增加;随访1年，血栓抽吸组全因死亡率和心脏性死亡率均明显降低，再次心肌梗死率也有下降趋势［15］。INFUSE-AMI研究入选452例前壁STEMI行直接PCI患者，其中血栓抽吸及切除组与未行抽吸组比较:术后TIMI 3级血流与STR率及30天梗死面积、临床终点事件(MACE、死亡、再梗死率、ST形成、主要出血发生率)均无统计学差异［16］。正在进行的两项样本量均超过4000例的大规模多中心随机对照试验(TASTE和TOTAL研究)观察抽吸导管在STEMI介入治疗中的作用，会给予抽吸导管在STEMI介入治疗中的作用给出结论。

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