胃黏膜肠化当补肾＊

陈小野

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

胃病时胃黏膜肠上皮化生是胃黏膜多种病理改变的中心点。如果肠化、特别是大肠型肠化成为胃黏膜主要而稳定的生物学特征，则需补肾。

1 胃黏膜肠化补肾的原理

1.1 虚证病理的逆向重演律［1］

虚证的病理以逆向重演生物个体发育和生物进化过程为主要特点。逆向重演表现为:一方面有序度高(高层次)的结构、功能强度减弱;另一方面有序度低(低层次)的结构、功能强度相对或绝对增强。甚至胚胎型基因重新激活和表达，导致蛋白质、抗原、酶等产物和功能的胚胎化。逆向重演病理的原因在于虚损导致细胞、组织的能量减少，熵增加。

胚胎乃生命之原始，虚证病理逆向重演至胚胎阶段正是“虚极及肾”。

1.2 局部和整体病理在质和量上可以不同步

整体“虚极”是对整体而言的肾虚证，局部“虚极”是对局部而言的肾虚证。

1.3 胃黏膜肠化的实质是胚胎化

与小肠型肠化比较，大肠型肠化的胚胎化更为彻底。

2 胃黏膜肠化的实质是胚胎化

2.1 胃、肠进化程度比较［2，3］

2.1.1 从器官发育来看 肠早于胃发育形成，进化学上，胃的出现在鱼类才开始，是为吞咽大块食物所需;低等脊索动物如海鞘目类似胃的结构其细胞尚有呼吸功能;胚胎学上胚13周 ～14周胃才最后形成;胎胃黏膜上皮有肠和胃两种抗原，肠上皮抗原只维持到出生后数月，后则只剩下胃上皮抗原。十二指肠及回肠上皮膜抗原(EMA)均阳性，结肠上皮EMA为阴性，EMA存在于人体正常上皮细胞表面及起源于上皮的高分化肿瘤细胞，不合成EMA的肿瘤细胞分化较低，这提示结肠上皮比小肠上皮分化低。

2.1.2 从腺体发育来看 进化学上，大肠腺于脊椎动物亚门软骨鱼纲出现，小肠腺于硬骨鱼纲出现，胃腺于两栖纲出现。十二指肠腺主要在哺乳动物出现。胚胎学上，胎9周～11周从十二指肠至结肠依次形成肠腺原基，13周胃形成胃腺原基，并开始形成贲门腺和幽门腺，14～15周出现十二指肠腺。

2.1.3 从细胞发育来看 进化学上，肠吸收细胞出现较早，从两栖类至鸟类胃腺主细胞分泌盐酸和胃蛋白酶原，至哺乳动物才有主细胞和壁细胞的分化。胚胎学上，胎9至11周出现肠杯状细胞，然后柱状上皮开始分化为吸收上皮，胎15周胃腺原基中可见主细胞、壁细胞和分泌细胞。正常胃黏膜的表面和颈黏液细胞的游离缘虽有微绒毛，但其中缺乏成束的微丝，而肠吸收细胞的微绒毛内含有发育良好的微丝束，因此一般把后者做为吸收细胞特征之一。在胎儿胃的发育过程中，幼稚黏液细胞可一度出现含微丝束的微绒毛，提示它是黏液细胞发育不成熟的一种表现。

2.1.4 从黏液发育来看 大肠杯状细胞含硫酸黏液和氧乙酰基唾液酸黏液为主，小肠杯状细胞含氮乙酰基唾液酸黏液为主，胃被复上皮细胞、胃腺上部黏液细胞、贲门腺、幽门腺、十二指肠黏液细胞均分泌中性黏液。硫酸黏液是一种胚胎性黏液。胚胎期胃肠道上皮均分泌酸性黏液，随胚胎的发育在出现胃上皮的同时也开始分泌中性黏液。胚胎期十二指肠黏膜分泌硫酸黏液，M3C抗原在胚胎十二指肠黏膜及成人结肠黏膜杯状细胞均可见到。幼稚型十二指肠杯状细胞分泌中性，氮乙酰基唾液酸、氧乙酰基唾液酸、硫酸黏液，但成熟后则失去分泌后两种黏液的功能。

2.1.5 胃黏膜被复上皮和腺上皮两种上皮成分比较 被复上皮原始于腺上皮，进化学上胃出现于鱼类，而胃腺在两栖类才出现;胚胎学上胚9周形成胃小凹，13周小凹底部才出现胃腺原基。被复上皮代谢形成与肠上皮完全相同，即增殖带位于上皮底部，细胞更换方式是同步的。与胃腺完全不同。

综上所述，胃肠道黏膜上皮组织按进化程度由低到高排列约为:结肠被复上皮和腺上皮→小肠被复上皮和腺上皮→胃被复上皮→胃中性黏液腺(如贲门腺和幽门腺)上皮和胃体腺上部黏液细胞→胃体腺中下部由壁细胞、主细胞等组成的腺上皮和十二肠腺上皮。

2.2 所以说

胃黏膜肠化的过程(包括从小肠上皮化生到大肠上皮化生的过程)，就是胃黏膜上皮去分化和逆向重演而胚胎化的过程。这一理论可以解释:

2.2.1 肠化的顺序大多是:胃体腺→假幽门腺→小肠型肠化→大肠型肠化［4］。其发展方向是去分化。

2.2.2 肠化比未肠化易癌变，大肠型肠化比小肠型肠化易癌变［4］。因为形态上逆向重演病理的终点是癌变。如毛荣军综述:胃黏膜肠上皮化生分为完全型(Ⅰ型)和不完全型(Ⅱ型)肠化生，后者又分为胃型(Ⅱa型)和结肠型(Ⅱb型)化生。在胃黏膜标本中，可见Ⅱ型肠化生与癌灶混存或移行过渡的状态，特别是Ⅱb型肠化生，故认为Ⅱb型肠化生与胃癌关系密切。许建明等研究结果亦表明:胃黏膜异型增生加重或癌变组几乎均为Ⅱb型肠化生(14/15)，提示异型增生伴Ⅱb型肠化生属高危病变，与 Murayama等研究结果一致［5］。

尹光耀等观察88例胃病患者的胃黏膜，发现细胞核与核仁增大、分叶核增多、染色质密集、核内DNA含量，随下列顺序递增:肠化生完全性小肠型→不完全性小肠型→完全性结肠型→不完全性结肠型，说明Ⅱb型肠化生是癌前病变［6］。

Correa等清楚地勾画了肠型胃癌的自然史，即正常胃黏膜→浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→不典型增生→肠型胃癌［7］。

2.2.3 肠化与未肠化比较、大肠型肠化与小肠型肠化比较，伴有更多的其他逆向重演病理。

如不典型增生以往称为间变(anaplasia，nan:退回，plasia:发育)，表现为似乎细胞退回到未发育成熟的阶段［8］。肠化与不典型增生关系密切:肠化往往在形态和功能方面都不成熟［9］。

应用免疫组织化学方法对胃黏膜肠化生血型物质ABH血型抗原进行观察，结果表明116例肠化生上皮与正常胃黏膜相比较，肠化生上皮血型物质明显减少或消失。不完全性结肠型肠化生大多有血型物质的明显减少和消失。在胚胎期胃肠上皮也都无ABH血型抗原的表达，因此，胃上皮肠化生时血型抗原的消失是细胞的免疫学去分化(immunolog icdedifferentiation)的表现之一［4］。

癌基因的保守性即说明其原始性［1］。毛荣军综述:Ras原癌基因突变可形成质、量异常的P21ras。Czermiak 1989年对21例小胃癌免疫组化分析，发现在胃癌中有P21ras高表达，肠型胃癌旁肠化生和异型增生黏膜中也有P21ras高表达且染色强度大于相应的癌组织［5］。

乳酸脱氢酶(LDH)同工酶的胚胎酶谱以M亚基增加、H亚基减少为特点［10］。黄介飞综述，Carda等曾用同功酶研究，将肠化生的胃窦部黏膜与正常胃窦相比较，发现前者的LDH同功酶重新定向倾向于“M”型，LDH5的百分比显著增加，“H”亚基成分的百分比显著减少。胃癌黏膜中LDH5百分比显著高于正常胃体黏膜和正常胃窦黏膜，LDH1、LDH2和“H”亚基成分的百分比也显著低于正常组织［11］。

2.2.4 非肠型胃癌和无明显肠化病变的其它逆向重演病理常见肠化特征。

如大多数光镜下的胃型胃癌在电镜下也是肠型胃癌［12］。胃型胃癌不仅起源于胃固有黏膜，也与胃黏膜肠化有关［13］。

某些胃癌可见一种对结肠黏膜特异的抗原(M3C)［4］。1/3胃癌细胞中见正常时只出现于小肠黏膜上皮的氨基肽酶［11］，39% 胃癌出现小肠性 AKP［11］。

自胃印戒细胞癌中提取的杯状细胞抗原可出现于正常小肠、胃肠化生和结肠杯状细胞以及胃癌细胞中，表明它们之间有共同的抗原成分［4］。

胃癌超微结构研究中，有人把含微丝束的微绒毛统称为肠型微绒毛，这种微绒毛在各种类型胃癌中可不同程度存在着，如果把它视为肠型上皮的特征，则可得出胃癌大多数病例都出现肠化的结论［14］。

房殿春综述:“一般认为，肠化与分化型或肠型胃癌的发生有关。近年研究发现，胃癌的组织学特征和细胞成分相当复杂，肠型与胃型胃癌在很大程度上两者互相交叉出现。晚近的研究提示，胃型胃癌不仅起源于胃固有黏膜，也与肠化有关。［15］”

即使无明显肠化，不典型增生包括球样不典型增生均含有肠型黏液，特别是硫酸黏液［9，16］。

2.2.5 肠化时被复上皮改建先于腺体改建［17］，因为前者分化程度比后者低。

2.2.6 老年人易见萎缩性胃炎及肠化。因为老年人的生理机能变化特点也是退行性变［18］。

3 结语

3.1

胃黏膜的肠化，特别是大肠型肠化如占主导地位而稳定，即是“肾虚证”，也即“胃的肾虚证”。

“胃的肾虚证”也包括“胃的肾精虚证”、“胃的肾气(阳)虚证”、“胃的肾阴虚证”。

3.2

目前对胃黏膜肠化相关疾病辨为肾虚证者极少［19～21］。

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