剖宫产子宫瘢痕妊娠19例临床分析

2013-01-24 04:26:14
中国医药指南 2013年17期
关键词:孕囊清宫宫腔镜

张 励

(郑州市第三人民医院,河南 郑州 450003)

剖宫产子宫瘢痕妊娠19例临床分析

张 励

(郑州市第三人民医院,河南 郑州 450003)

剖宫产;瘢痕妊娠;MTX;宫腔镜

剖宫产子宫瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产子宫瘢痕的微小裂隙处并在此生长发育,是一种较为罕见的异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一。近几年随着剖宫产率的增加,其发病率也在明显增加,但早期难诊断,易误诊误治,则可能发生无法控制的大出血、子宫破裂等危及孕妇生命,现对我院收治的19例CSP病例临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月至2012年4月我院收治剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠共19例,年龄24~42岁,平均32岁。孕次1~6次,产次1~4次。19例中有2次剖宫产史7例,CSP距上次剖宫产时间为6个月~10年,平均5.8年。

1.2 临床表现

19例患者均有停经史,时间为40~72d,平均54d。17例有不规则阴道流血,11例伴有下腹痛,1例误诊稽留流产行清宫术,3例因外院诊断早孕行人工流产术,2例因行药物流产,于术中发生阴道大出血急诊转我院。

1.3 诊断

19例患者阴道三维彩超检查显示子宫下段前壁不均质回声团、周边血流信号丰富,4例查见孕囊及胚芽或心管搏动。血β-HCG值在1067.4~42532.3mIU/mL。

1.4 治疗方法

15例患者行药物保守治疗后在宫腔镜下行清宫术或经腹子宫切口妊娠病灶清除子宫修补术,15例均给予甲氨蝶呤50mg/m²,单次肌内注射。定期监测血β-HCG变化,血β-HCG下降>70%后13例患者在宫腔镜下行清宫术。2例因包块>5cm行经腹病灶清除子宫修补术。2例患者行双侧子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤灌注,血β-HCG下降>70%后在宫腔镜下行清宫术。2例患者因失血性休克行子宫切除术,术中见子宫下段膨大呈紫蓝色。19例患者均治愈。保留子宫的患者术后30~50d恢复正常月经。

2 讨 论

CSP发病率近几年呈上升的趋势,目前其发病机制尚不清楚。但有报道认为可能与手术所致子宫内膜损伤,修复不全、血供减少,剖宫产切口感染、愈合不良、内膜及肌层缺损有关。

CSP的诊断首先要重视病史的采集及妇科检查,近几年随着超声技术的不断提高。超声检查是诊断的可靠方法,其诊断标准:①宫腔内,宫颈管内均未见孕囊;②子宫前壁峡部见孕囊组织;③孕囊与膀胱间肌壁组织菲薄;④彩色多普勒可探及滋养层周边底阻高流的环形血流信号[1],尤其阴道三维彩超可以早期诊断,经济简单,准确性高。本组资料,19例患者通过阴道三维彩色超声确诊,诊断率95%。阴道三维彩超检查可作为诊断的首选方法。

CSP一旦明确诊断需立即住院治疗。其治疗关键是早诊断,早处理。治疗以杀胚、减少出血、保留子宫、保留生育功能为目的[2]。目前,CSP治疗尚无统一的治疗方案,传统的手段有保守治疗和手术治疗,且保守治疗越来越受到临床医生的关注和重视。药物治疗以MTX为首选,MTX可抑制滋养细胞增生,使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡,从而便于妊娠物清除,减少术中出血,成功率可达80%[3]。适用于阴道流血少,一般情况好的患者。先用药物治疗后,再在宫腔镜下行清宫术更安全,药物治疗抑制了滋养细胞增生,使绒毛变性坏死,胚胎死亡,减少了术中出血,而宫腔镜则在直视下进行,彻底清除妊娠组织,避免了反复清宫和子宫穿孔的危险,还可对创面进行止血治疗,提高了手术的安全性和成功率,值得临床推广。而子宫动脉介入栓塞治疗见效快,阴道流血可以迅速得到控制,清宫时出血少,但对操作者的技术要求高,费用高,适用于阴道出血较多者。对于大出血致休克的患者则采取手术切除子宫以挽救其生命为主。

总之,对有剖宫产病史的妇女,再次妊娠时均应高度警惕CSP的发生,阴道三维彩超检查是其早期诊断的首选检查方法,而对于已经确诊的患者,一经诊断需立即终止妊娠。治疗方法应根据其孕周,胚胎大小,CSP生长方式及子宫肌层,患者临床症状等综合分析后采取个体化治疗。

[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fcrtil Steril,1997,67(2):398-400.

[2] Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in caesarean section scar:the 8year experience of onemeical center [J].Human reproduction,2004,19(2):278-284.

[3] 邓新粮,何小丽,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(6):372-373.

R719.8

B

1671-8194(2013)17-0139-02

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