真菌性角膜溃疡的诊断与治疗体会

田波新

（河南巩义市人民医院眼科，河南 巩义 451200）

真菌性角膜溃疡的诊断与治疗体会

田波新

（河南巩义市人民医院眼科，河南 巩义 451200）

目的探讨真菌性角膜溃疡的临床表现和适合基层医院治疗方法。方法对拟诊为真菌性角膜溃疡的36例患者根据治疗情况行药物或联合手术治疗，观察治疗效果。结果36例患者随访3～12个月，平均6月，共有25例患者碘酊烧灼联合药物治疗溃疡完全愈合，有8例接受结膜瓣遮盖术，2例患者接受治疗性角膜移植术，1例行眼内容物剜除术，视力提高3行者15例，提高2行者12例，提高1行者6例，无提高者3例。结论采用氟康唑静滴及滴眼+酮康唑口服+结膜瓣遮盖术等综合治疗方法治疗真菌性角膜溃疡疗效较好。

角膜溃疡；真菌培养；诊断；治疗；药物敏感试验

真菌性角膜炎是眼科致盲率较高的眼病之一，在我国农民患者居多，近年来随着科学的进步，广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等药物的不规范使用增加，使真菌性角膜炎越来越广泛的见于门诊及临床。由于该病起病缓慢，病程时间长，误诊率高目前尚无治疗真菌性角膜炎的有效药物。治疗起来十分棘手，早期联合用药或手术治疗是真菌性角膜炎主要的治疗方法之一。现我们对2009年1月至2013年1月在我院诊断为真菌性角膜溃疡36例患者的诊断治疗情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2009年1月至2013年1月收治的真菌性角膜溃疡患者共36例（36只眼），其中男24例（24只眼）（66.6%），女12例（12只眼）（33.3%），年龄21～60岁，平均40岁。发病时间5～24d，有角膜植物性外伤史20例，昆虫及角膜异物剔除史8例，其他外伤史4例，无明显诱因4例。

1.2 诊断方法

①重视病史的采集，因真菌性角膜炎患者多有眼部植物或泥土外伤、取角膜异物、长期局部或全身应用糖皮质激素、抗生素史等。②真菌性角膜炎感染灶有5个典型特征：①菌丝苔被；②伪足；③卫星灶；④免疫环；⑤内皮斑。

1.3 临床表现

均为单眼发病，主要为外伤后不适，有异物感、刺痛感伴视力下降。眼部检查结膜混合性充血，角膜有点状或小片状灰白色无光泽、粗糙浑浊灶，浸润角膜基质1/4～2/3，周围有点状或小片状“卫星灶”或“伪足”，严重者可伴有角膜后沉着物及黏稠前房积脓。

1.4 检查方法

所有病例常规行视力检查、裂隙灯检查、角膜荧光染色及眼压检查。10%氢氧化钾涂片找真菌，患者在角膜表面麻醉后刮取溃疡灶边缘组织，直接涂片检查。玻璃片要清洁并用酒精灯烧灼灭菌后使用，低倍镜下镜检，查见菌丝或孢子予以确诊。

1.5 实验室检查

目前常用的方法：①角膜刮片镜检10%KOH湿片法是诊断真菌性角膜炎最快速最常用的手段，阳性率72.2%～99.2%且操作简单、快速、费用低，是值得推崇的一种方法。②真菌培养：角膜刮片组织、病变角膜片、眼内脓液标本均可进行真菌培养，阳性率88.8%～91%。③共聚焦显微镜检查可以发现真菌菌丝，达到88%的敏感度和91%的特异度，采用共焦显微镜可见真菌的双重壁、隔膜、菌丝分支结构等，对诊断角膜深在真菌感染很有意义。④聚合酶链式反应：诊断阳性率较真菌培养高，诊断时间也只需4～8h，是快速诊断真菌性角膜炎的理想方法。⑤分子序列分析：常用的方法是从形态学上来辨别，利用此方法鉴别种内及种间菌群有100%的区分度，鉴别结果快速可靠。⑥基因芯片技术：可同时检测大量病原微生物。实验室检查是诊断真菌性角膜炎的最根本依据，各种实验室检查方法都各有优缺点，应注意全面检查，相互补充。

1.6 治疗

药物治疗：早期联合抗真菌药物治疗是非常必要的：①眼用抗真菌眼液一般联合应用两组或两种以上药物，早期要高频率用药：1%氟康唑滴眼液，每1～2h滴眼1次；氟康唑眼膏，睡前涂眼1次。②全身用药：口服三唑类药物伊曲康唑，每日一次，每次0.2g，常规用药2～3周，对严重角膜真菌感染，如伴有前房积脓或可疑眼内炎者，可给予氟康唑注射液静脉滴注，常规每日1次，每次0.2g，首次剂量加倍。治疗2周。

及时选择正确的手术方式进行治疗。主要手术方式有：①角膜清创术：可有效清除病原菌及坏死组织，但操作不当易导致角膜穿孔，适用于病变早期溃疡。②碘酊烧灼术：局部滴奥布卡因眼液2次，刮净溃疡表面坏死组织，用无菌棉签蘸2.5g/L碘酊溶液，在溃疡表面均匀涂擦约3min，再用生理盐水冲洗溃疡病灶。③结膜瓣遮盖术：结膜瓣的血运利于溃疡愈合，适用于溃疡偏中心、中央光学区未受累的患者。④角膜移植术：42%～60%曲霉菌感染，23%～32%的镰孢菌感染需行角膜移植术，但不同菌属的真菌的繁殖速度与生长方式不一样，选择的术式也不同，镰刀菌在角膜内生长缓慢，早期可行板层角膜移植，曲霉菌生长迅速仅能行穿透性角膜移植术。⑤眼内容物剜除术：真菌已累及前房及玻璃体，造成真菌性眼内炎者，且疼痛较剧无视力者，可考虑行眼内容物剜除术。

2 结 果

36例患者随访3～12个月，平均6月，共有25例患者碘酊烧灼联合药物治疗角膜溃疡完全愈合，有8例接受结膜瓣遮盖术，2例患者接受治疗性角膜移植术，1例行眼内容物剜除术，其中角膜浸润病灶小无前房积脓的患者恢复较快，15～20d角膜病灶基本愈合，角膜浸润病灶大合并前房积脓者病程4～6周痊愈，但均遗留不同程度的角膜云翳及白斑。视力提高3行者15例，提高2行者12例，提高1行者6例，无提高者3例。

3 讨 论

真菌性角膜溃疡是一种致病真菌引起致盲率较高的感染性角膜病变，其中发病因素多由于角膜外伤后继发真菌感染，尤其以稻谷或植物的枝叶损伤最为常见。加之临床对真菌性角膜炎的认识不足，随着临床上广谱抗菌素、皮质类固醇及抗病毒药物的广泛应用，真菌性角膜炎发病率逐渐增多，病情也更加严重[1]，因此早期诊断尤为重要。在溃疡面刮取坏死做涂片检查，找到霉菌菌丝、孢子是诊断真菌性角膜溃疡的最直接的依据。常用快速诊断方法有角膜刮片革兰染色和Giemsa染色[2]。

由于大多数抗真菌药物毒性大且眼部穿透性差，疗效不确定，所以真菌性角膜溃疡在治疗上宜采用联合治疗方法，首先是病灶清创，促进药物进入角膜基质，提高病灶中药物的浓度。其次是碘酊烧灼病灶在治疗中较为重要，但烧灼次数最多不超过3次。碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因，并与蛋白的氨基结合使其变性失活，破坏酶蛋白，起到强大的杀菌作用[3]。然后联合应用2～3种局部抗真菌药物，可增强抗真菌效能。切记过早停用抗真菌治疗药物，对于药物治疗无效的真菌性角膜溃疡患者需实施手术治疗，对中度真菌性角膜炎药物治疗无效者应行病灶切除联合结膜瓣遮盖术，而对于重度角膜炎，角膜已穿孔者应行治疗性角膜移植术，对于已发生真菌性眼内炎者行眼内容剜除术，无论采用何种手术方式患者术后仍然需用局部及全身的抗真菌药物，术后持续给予抗真菌药物3～6个月，以防止真菌菌丝复活。

真菌性角膜炎是眼科常见的致盲性眼病，近年来其发病率呈逐年上升趋势，镰刀菌和曲霉菌是真菌性角膜炎最常见的致病菌，聚合酶链式反应和共焦显微镜等新的检查方法有利于早期的诊断。真菌性角膜炎的诊断和治疗，需要我们眼科医师在临床工作中注意一下几点：重视病史的采集，掌握其特异性的临床体征，强化病原学诊断的意识，正确选择用药的方式和途径，及时采取必要的手术介入；这样将会有效的降低真菌性角膜炎的危害性和致盲率。

[1] 李凤君,郑素慧,肖凤枝,等.真菌性角膜炎共焦显微镜与涂片细胞学检查诊断的对照研究[J].眼科新进展,2004,24(6):443.

[2] 葛坚.眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:178-180.

[3] 于孔阳,苏岩松.真菌性角膜炎61例临床分析[J].中国中医药咨询,2011,3(17):205.

R772.21

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1671-8194（2013）17-0115-02