环磷酰胺冲击冶疗难治性肾病综合征的临床观察及护理

李丽萍 韦少妍

广西壮族自治区柳州市中医院，广西 柳州 545001

环磷酰胺冲击冶疗难治性肾病综合征的临床观察及护理

李丽萍 韦少妍

广西壮族自治区柳州市中医院，广西 柳州 545001

目的：总结大剂量环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）冲击治疗难治性肾病综合征的临床观察及护理。方法：收集我院肾内科接受冲击疗法的难治性肾病综合征50例，执行标准冲击医疗方案，实施周密细致的整体护理，追踪查看疗法，计算其缓解率。结果：冲击疗法医护配合，疗效满意。结论：切实而恰当的护理干预是环磷酰胺冲击疗法取得满意疗效的一个重要因素，重点在于做好心理护理，严格预防和控制感染，药物不良反应观察，有针对性的健康教育指导。

环磷酰胺；冲击疗法；肾病综合征；临床观察；护理

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010月1月至2012年5月我院收治的患者50例作为研究对象，其中男30例，女20例，年龄18～55岁，病程80～200天，均符合原发性肾病综合征的诊断标准，即表现为大量蛋白尿（＞3.5g／24 h）、低蛋白血症（＜30g／L）［1］，不同程度的水肿，其中25例有高脂血症，均排除了继发性因素。30例为激素无效型，16例为激素依靠型，4例为常复发型，肾脏功能均在正常范围。

1.2 治疗方法 ①激素无效者迅速减量停用强的松，激素依赖及常复发者每周减原剂量10%，减至起始量一半时维持4～8周，再按每周10%的剂量递减直至停用；②加用大剂量环磷酰胺（CTX）静脉冲击医疗，用CTX0.4～0.6g加入生理盐水200ml中静脉滴注，滴注时间不短于1h，每次连用2天，每2周重复1次，如尿蛋白转阴后可1～3个月用药1次，累计总量≤150mg／kg，每次用药前测肝、肾功效，血白细胞和血小板数，如白细胞＜3×109／L则暂停用药。用药日要充分水化，可静脉补液500～1000ml，并嘱患者多饮水、勤排尿；③医疗期间配合使用滋养肝肾，滋阴补血中药，如当归、鸡血藤、首乌、桑植、黄芪等。

1.3 疗效判定标准 ①完全缓解：24h尿蛋白定量＜0.15g，血浆白蛋白＞35g／L；②部分缓解：24h尿蛋白0.15～3.5g，血浆白蛋白＜30g／L；③无效：24h尿蛋白＞3.5g，血浆白蛋白＜30g／L。

2 结果

本组完全缓解29例，部分缓解18例，无效3例，总有效率94%。

3 护理

3.1 心理护理 肾病综合征患者由于病程长，病情反复，长期服用大剂量激素，产生一系列不良反应等因素，以及对新医疗方案缺乏了解，表现为不同程度的焦虑、惧怕心理。此时护士主动关心同情患者，医护共同协作做好患者及家属思想工作，责任护士针对新的医疗方案开展形式多样的健康教育，在患者及家属充分了解大剂量CTX冲击疗法的必要性和可能出现的不良反应的基础上，消除患者的紧张心理，充分享受对医疗的知情同意权，以积极配合治疗。

3.2 预防和控制感染 肾病综合征由于长期低蛋白症，大剂量服用糖皮质激素、机体抵抗力降低。CTX为免疫抑制剂，能抑制骨髓降低白细胞，更进一步削弱了机体免疫力，因此，我们将患者安置在非感染区，实行保护性隔离，护理操作前后均进行手消毒。病房每日紫外线消毒1次，地面每日湿扫湿拖2次。对深静脉置管的患者，严格执行插管后的预防控制措施，无菌纱布2天更换，专用贴膜可至7天更换，若敷料出现潮湿、松动、沾污时随时更换，强调患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中，责任护士每日评价留置导管情况，减少并发症。尽量减少探陪人员，避免交叉感染机会，同时加强基础护理，使冲击疗法得以有效顺利的进行。

3.3 CTX不良反应的观察及护理

3.3.1 胃肠道反应 主要表现为恶心呕吐、食欲不振等。每日了解患者进食情况，发生呕吐时需观察呕吐物的色、质、量，准确记录出入量，注意防止发生水电解紊乱。呕吐严重时遵医嘱给予胃复安针穴位注射曲池、足三里或针刺关元、舌面滴生姜汁等以降逆止呕。

3.3.2 外周血白细胞下降 CTX对骨髓有抑制功效，因此每次用药前查血、尿常规、冲击后每周查血、尿常规1次，如血象WBC＜4×109／L，应酌情遵医嘱运用升白细胞药物，暂停继续冲击医疗，待血象WBC＞4×109／L再继续冲击疗程。期间严格无菌技术操作，加强皮肤、口腔护理。运用中医饮食治疗，选用健脾益肾之类药物如黄芪、白术、山药配羊肉、牛肉、瘦猪肉做成药膳食用，具有显著双向调节机体免疫系统功能的作用，使血清免疫学各项指标均有明显改善［2］。

3.3.3 预防出血性膀胱炎 由于CTX在体内的活化产物磷酰氮芥及丙烯醛由尿排泄时，在膀胱浓集，可引起少尿、出血性膀胱炎，剂量大时可引起肾脏损害［3］。因此，在静滴CTX之前给予水化疗法，鼓励患者多饮水 （每日饮水量＞2000ml）促进排泄［4］，以淡化药液在膀胱内的浓度，减少刺激。观察患者尿的颜色、量、性状，准确记录，着重了解有无肉眼血尿外，还要做尿常规、尿沉渣镜检，以排除镜下血尿。

3.3.4 防止CTX外漏 静脉给药时，注射前先用生理盐水作为引路注射［5］。应确认针头在血管内时方可滴入CTX，严防药物外渗导致局部组织坏死，输液过程中，定时巡视观察，一旦发生外渗，立即停止输液并重新换输液部位，渗出部位用1%普鲁卡因或地塞米松局封。

3.4 饮食护理 由于患者经过CTX冲击疗法后，表现为不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应症状，冲击疗法后1～2天最明显，此时在患者饮食上给以充分指导，鼓励进食低盐、高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，少量多餐，不断改变食物品种以保障营养摄入。中医所述，饮食具有预防、滋养的作用，充分发挥某些食物的特异性作用可直接用于某些疾病的预防［6］。根据疾病病性、症型，采用食补中的平补法、清补法、温补法、峻补法以滋养机体脏腑、经脉、气血等，以促进机体的恢复。疾病期间忌生冷、辛辣、油腻等刺激之品。

3.5 健康宣教 患者由于病程久，CTX冲击疗法疗程时间长，往往难以坚持在医院完成CTX冲击全疗程，等病情基本稳定，即带药出院，继续在门诊完成CTX冲击疗程，因此指导患者家庭自我护理知识非常重要。在冬、春季流感高发季节减少到公共场所走动，外出时戴口罩，避免和感冒患者接触。根据节气变化适时增减衣服，防止受凉感冒，并注重个人饮食卫生。适宜的活动有益机体气血流通，促进人体的新陈代谢。病情稳定期可选择步行、骑自行车或八段锦等运动方法。老年人在整体运动的基础上，最好采取温和运动，故以太极拳的运动形式最好。指导患者进行尿蛋白简易检测方法及皮肤水肿、小便颜色、量的查看方法，并教会其观察药物疗效和不良反应，使患者能在院外顺利完成CTX冲击疗法，达到治愈疾病的目的。

4 小结

大剂量CTX冲击疗法治疗难治性肾病综合征，其疗法已被肯定。静脉注射CTX主要抑制免疫细胞CD4＋及降低CD8＋细胞活性，从而减轻肾脏的免疫反应［7］，起到消除或减轻蛋白尿，提高血浆白蛋白的功效。系统而细致的护理工作是CTX冲击疗法取得满意效果的前提，通过严格执行医疗方案，严密观察病情变化，采取切实可行的办法预防CTX医疗过程中出现的不良反应，减少并发症的发生；对难治性肾病综合征患者加强健康教育指导，使其正确熟悉疾病的发生、发展和转归，接受合理医疗。重视对患者心理干预，使患者以良好的心态长期接受治疗和护理，提高病人遵嘱治疗的依从性。疾病过程中适宜的膳食调理、适量的运动均能有效的促进机体恢复。本组难治性肾病获得较好的疗效，与实施责任制整体护理工作密不可分，从而也体现中医院中医特色护理的优势，临床护理水平得以不断提高。

［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：279－283.

［2］沈庆法.中医肾脏病学 ［M］.上海：上海中医药大学出版社，2007：829.

［3］蒋美丹.环磷酰胺冲击治疗儿童肾小球疾病的临床观察与护理 ［J］.全科护理杂志2012，10（6）：1458－1459.

［4］宋静，王玲.大剂量甲泼尼龙与环磷酰胺联合冲击治疗重症狼疮肾炎的观察与护理［J］.国际护理学杂志，2008，27（6）：604－605.

［5］杨燕珠.大剂量环磷酰胺冲击疗法医疗难治性天疱疮的护理2例 ［J］.实用护理杂志，2002，18（7）：38.

［6］翁维健，卢长庆.中医饮食营养学 ［M］.上海：上海科学技术出版社，1992：14－15.

［7］卫生部合理用药专家委员会.中国医师／药师临床用药指南 ［M］.重庆：重庆出版社，2009：398－399.

R473.5

A

1007－8517（2013）13－0151－02

2013.04.02）

李丽萍 （1975－），女，本科，广西柳州市中医院护理部，副主任科员，研究方向：中医护理质量。