误诊为冠心病的D-二聚体阴性肺栓塞2例分析

韦冬梅 韦爱欢

（广西壮族自治区柳州市中医院，广西 柳州 545001）

肺栓塞（PE）是指各种栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。因PE缺乏特异性临床表现，易误诊误治。临床上普遍认为D-二聚体对PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于 500 μg/L 纤维蛋白原当量（FEU），可基本排除 PE［1］。但是，近期笔者发现2例误诊为冠心病的D-二聚体阴性PE，现将病例报告分析如下。

1 病例资料

病例1：患者男性，63岁，因“胸闷气促1个月，再发加重2 d”入院。患者1个月前开始出现活动后胸闷、气促，并进行性加重，曾在当地医院诊断为“冠心病，陈旧性下璧心肌梗死”，给予营养心肌、抗血小板聚集、扩冠等治疗，病情一度好转，但症状仍反复发作。查体：T 37 ℃；R 28 次/min；P 120 次/min；BP 127/79 mmHg；端坐呼吸，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界明显扩大，心率120次/min，律齐；双下肢无水肿。心电图示：窦性心动过速，陈旧性下壁心肌梗死。D-二聚体：483 μg/L FEU。心脏彩超：（1）右房、右室增大；（2）肺动脉高压（中度）。考虑冠心病、陈旧性下壁心肌梗死，予抗凝、抗血小板聚集、调脂治疗。行冠脉造影提示：右冠状动脉（RCA）远段弥漫性狭窄70%，后降支开口局限狭窄90%，对RCA植入支架。PCI术后患者仍反复发作胸闷气促不适，多次查D-二聚体正常，肺冠脉CT血管造影（CTA）意见：左右肺动脉主干及其分支栓塞。四肢血管彩超提示：右下肢股浅静脉中下段、腘静脉、胫后静脉及左侧腘静脉血栓形成。诊断PE明确，予尿激酶溶栓治疗，10 d后复查肺CTA：左右肺动脉及其分支栓塞，血栓较前溶解。患者胸闷气促未再发。

病例2：患者女性，66岁，因“突发胸痛晕厥30 min”入院，患者30 min前行推拿后突发胸痛，继而出现晕厥，约数分钟后转醒，醒后仍觉胸闷痛不适，送至急诊查心电图提示窦性心律，ST-T改变，考虑急性冠脉综合征收入院。查体：T 36.9℃；P 88次/min；R 21次/min；BP 134/65 mmHg。心肺腹查体未见异常。心电图示：窦性心律，下壁导联ST段下移0.1 mV，T波倒置。D-二聚体：385 μg/L FEU。诊断考虑急性冠脉综合征，予抗凝抗血小板治疗，行急诊冠脉造影未见异常。心脏彩超提示：右心轻度增大，中度肺动脉高压。考虑PE可能，查肺CTA意见：左右肺动脉主干及分支栓塞。下肢血管超声提示：右下肢胫后静脉以下静脉血栓形成。诊断PE明确，予尿激酶溶栓治疗，1周后复查肺CTA：两肺动脉未见明显栓塞征像。

2 讨 论

2.1 误诊原因分析 贾卫宾等［2］分析显示，PE误诊疾病达20余种，但居首位的是冠心病，占19.9%。误诊原因考虑有以下几点。（1）对PE认识不足及诊断意识不强。普遍认为PE为少见病，而冠心病为临床常见病，多发病。（2）患者临床表现无特异性。胸闷痛，气促、晕厥等，均可为急性冠脉综合征表现。（3）心电图改变误导。2例患者心电图均提示明显心肌缺血表现，但忽略了PE时心电图可有类似ST-T改变。（4）D-二聚体阴性。临床上普遍认为，D-二聚体阴性是PE的排除性指标，未能第一时间考虑PE诊断。

2.2 D-二聚体阴性原因分析 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解可使其血浓度增高。这两例病例，D-二聚体阴性，误诊为冠心病，最终经肺CTA确诊PE。其D-二聚体检测阴性原因可能有如下几个方面。（1）抗凝治疗的影响。抗凝治疗后D-二聚体的值会发生改变，因而影响D-二聚体作为诊断指标的准确性，Outuraud F等认为24 h抗凝治疗后D-二聚体值平均下降25%，这25%的下降导致诊断的敏感性从95.6%下降到89.4%［3］。这两例患者误诊为冠心病，给予低分子肝素抗凝治疗，可能会对D-二聚体测量值有影响。（2）血栓位置的影响。Wouter等［4］发现 D-二聚体在诊断PE中的价值和血栓所在位置关系密切，在肺动脉干主要分支的浓度较高，而在次要分支的浓度较低。在大分支的敏感性为97%，小分支的敏感性为50%。（3）血栓发生的时间。D-二聚体是血栓形成后继发纤溶后纤溶酶对纤维蛋白的水解产物，血栓刚开始形成时纤维蛋白水解D-二聚体较少，D-二聚体可为阴性，如病例2。Ayako等对14例大块PE于24 h内死亡的生前未能明确诊断的患者进行尸体解剖，发现13例肺血管内机化血栓和新鲜血栓并存，其中11例存在深静脉血栓，因此导致PE发生的可能为陈旧性血栓［5］。由于栓子形成和发生PE时间并不是同步的，体内纤溶系统可能并不处于激活状态，血栓机化，纤溶已停止，纤维蛋白的水解已减少，D-二聚体有可能处于较低水平，故检测值为阴性，如病例1。（4）患者存在纤维蛋白溶解障碍。吴琦等通过实验发现，部分PE患者组织型纤溶酶原激活物（t-PA）活性显著降低［6］。D-二聚体是纤溶酶作用于血浆交联纤维蛋白的降解产物，若存在纤维蛋白溶解障碍，则D-二聚体产生就少，D-二聚体测定可能就为阴性。（5）检测方法的影响。目前D-二聚体的检测方法很多，敏感性、特异性不同，其中酶联免疫吸附法（ELISA）具有近95%的敏感性和40%的特异性，临床假阴性率最低，因此可用于排除低或中度临床PE可能性者［7］，而乳胶凝集技术（免疫比浊法）（LATEX）有较低的敏感性（85%～90%），因而不适于作为PE的排除诊断标准。

PE现在已经成为临床常见危急重症，应加强PE诊断意识，注意询问病史，细致查体，不遗漏有价值的病史及体征，综合分析各项辅助检查结果，结合Wells［8］评分，对有PE高危因素者进行针对性检查，使患者得到及时诊断和治疗。D-二聚体阴性不能绝对排除PE诊断，血栓位置、发生时间、抗凝治疗、患者是否存在纤溶障碍、检测方法等均能影响其测定灵敏度。在出现难以用基础疾病解释的右心增大、肺动脉高压等情况，即使D-二聚体阴性，也应高度怀疑PE，应进一步做肺CTA等检查，以减少误诊和漏诊。

［1］中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（3）：259.

［2］贾卫滨，李长江，朱明祥，等.我国20年间肺栓塞误诊文献中辅助检查特点及误诊原因的调查分析［J］.中国循环杂志，2003，189（5）：358-361.

［3］Outuraud F，Kearon C，Bates SM，et al.Decrease in sensitivity of D-dimer for acute venous thromboembolism after starting anticoagulant therapy ［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2002 Apr，13（3）：241-246.Review.

［4］Wouter De Monye，Bernd-Jam Sanson，Melvin R，et al.E-mobolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism ［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165：345-348.

［5］Ayako R，Norimasa K，Takanobu T，et al.Histopatological study of pulmonary arteries in 14 autopsy cases with massive pulmonarythromboembolism［J］.LegalMED，2003，5：S315-S317.

［6］吴琦，陈永利，张敬霞，等.纤溶酶原激活物在肺血栓栓塞症发病机制中的作用［J］.天津医药，2005，33（1）；9-11.

［7］Torbicki A，Perrier CH，Stavrcs K，et al.Guidelines on the dianosis and management of acute pulmonary embolism［J］.Eur Heart J，2008，29：2276-2315.

［8］Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al.Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging：management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimmer［J］.J Ann Intern Med，2005，135（2）：98-107.