冠状动脉旋磨及药物洗脱支架在左主干钙化狭窄病变中的应用

崔锦钢，杨跃进，吴永健，乔树宾 ，徐波，袁晋青，陈珏，刘海波，尤世杰，胡奉环，钱杰，窦克非，高展，邱洪，赵杰，陈纪林，高润霖

·临床研究·

冠状动脉旋磨及药物洗脱支架在左主干钙化狭窄病变中的应用

崔锦钢，杨跃进，吴永健，乔树宾 ，徐波，袁晋青，陈珏，刘海波，尤世杰，胡奉环，钱杰，窦克非，高展，邱洪，赵杰，陈纪林，高润霖

目的：通过应用冠状动脉旋磨术、球囊扩张术及药物洗脱支架（drug- eluting stent，DES）置入术治疗冠状动脉左主干严重钙化狭窄病变,观察旋磨及药物支架治疗对无保护左主干钙化狭窄病变治疗的安全性及有效性。

无保护左主干；旋磨治疗；药物支架

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 345.)

冠状动脉左主干 (LMCA)狭窄行外科冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗首选，然而对于部分手术风险大或拒绝外科手术的患者，随着介入治疗技术的进展，使得一些无保护左主干病变的治疗可从介入治疗中获益[1]。旋磨治疗基于对患者冠状动脉造影病变钙化程度的判断，同时进行冠状动脉SYNTAX评分，对严重钙化病变采用旋磨治疗，降低术中及术后并发症风险。本文对无保护左主干严重钙化病变及左主干分叉病变的冠状动脉旋磨及支架治疗的临床应用进行分析，总结冠状动脉旋磨及支架治疗对无保护左主干病变的即刻治疗效果及中期随访结果。

1 对象和方法

对象：收集我院于 2011-01 至 2012-12 冠状动脉左主干严重钙化的复杂血管病变，且经外科评估后手术风险为高危或不适合外科手术的患者共8例，其中男性 5 例 ,女性 3 例；平均年龄（71.1±9.4）岁。均经知情同意后，采用旋磨及支架治疗，全部观察对象临床均有明确心绞痛及心肌梗死病史。

严重钙化病变的判断：冠状动脉造影术中，透视下见沿血管走行的条索状高密度影，在注射对比剂之前或对比剂完全从冠状动脉排出后，此高密度影与血管走形吻合，密度越高表明钙化程度越重。冠状动脉狭窄程度的判断：冠状动脉造影后，根据直径法判定，狭窄程度≥ 70% 为严重狭窄。

手术方法及药物使用：常规术前口服阿司匹林100～300 mg 及氯吡格雷 300 mg,术中应用肝素 1mg/kg。所有患者均经桡动脉途径使用 6F指引导管，其中 1例患者因术中桡动脉痉挛改为右侧股动脉途径，根据血管直径选择旋磨头，直径为 1.25～1.75 mm,旋磨转速为 1.5×105～1.8×105r /min,每处病变旋磨 2～5次 ,每次持续 10～20 s,至推进磨头无阻力感 ,转速无衰减，旋磨过程中使用 5% 葡萄糖氯化钠注射液 500 ml+2.5 mg 硝 酸 甘 油 +2.5 mg 维 拉 帕 米 + 肝 素 5000 U冲洗液持续冲洗旋磨头。经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)选择球囊直径小于参照管径 0.5 mm,压力为 8～18 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张病变，使病变部位充分预扩张后置入支架，其后使用与支架相同直径后扩张球囊，3 例患者使用血管内超声（IVUS）评价旋磨及支架术前、术后情况。术后 8～20 小时复查肌钙蛋白 I（TNI）及肌酸激酶 MB 同工酶（CKMB），所有患者均服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药物等冠心病治疗药物。

主要心血管病不良事件（MACE）：指介入操作过程中出现的血管穿孔、无再流、旋磨头嵌顿和围手术期心肌梗死（术后肌酸激酶MB同工酶大于正常上限3倍），以及随访过程中由各种原因导致的死亡、急性心肌梗死和靶病变血运重建术 ,包括重复介入治疗或 CABG。

随访：患者主要通过电话随访的方式进行 ,在 3、6、9和12个月分别进行电话随访，有临床症状随时就诊。

统计学处理：应用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以x±s表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示；计数资料以率或构成比表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者基本情况：8例患者中年龄最大 86岁 ,最小 53岁；既往CABG病史1例，高血压 6例，糖尿病3 例，高脂血症5例，吸烟史1例，稳定性心绞痛1例，不稳定性心绞痛5例，非ST段抬高型心肌梗死2例；平均射血分数（57.4±4.4）%，冠状动脉 SYNTAX 评分 24.8±3.6。

旋磨病变特点：8例患者均经冠状动脉造影确诊为左主干双支或三支病变。左主干病变部位：近端及体部5 例，分叉 3 例。靶病变共 32 处，旋磨靶病变 20 处。处理血管 24支，其中左主干8支，前降支 8支，回旋支4支，右冠状动脉4支。

旋磨治疗结果：8例患者中7例经桡动脉途径，1例经股动脉途径进行介入治疗。8例患者所有病变均成功旋磨,在旋磨后应用球囊扩张术及支架，8例均置入药物支架；平均每例靶病变支架（2.75±0.70）个；术后均经冠状动脉造影证实血管管腔无残余狭窄。8例患者中,旋磨头直径 1.25 mm 7 例，1.5 mm 8 例，1.75 mm 1 例；3例为左主干病变试行球囊扩张未成功而采用旋磨治疗，3例经血管内超声证实左主干严重钙化行旋磨治疗；6例患者旋磨及球囊扩张后直接左主干-前降支置入支架，2 例患者支架置入后采用 kissing-balloon 技术。2 例患者术中使用主动脉内球囊反搏（IABP）支持。

其他并发症：8例患者术中无急性血管闭塞、冠状动脉穿孔及夹层破裂等严重并发症发生，无术中死亡或急诊CABG 等情况，术后1例患者肌钙蛋白I及肌酸激酶MB同工酶大于正常上限3倍，诊为冠状动脉介入治疗相关心肌梗死，但患者无不适主诉。

随访：8 例患者随访 6～9 个月不等，平均随访 6.5(6～9)个月。随访期间无再发心绞痛、靶血管重建，无急性心肌梗死及死亡。

3 讨论

冠状动脉无保护左主干合并严重钙化是非常高危的患者，其预后差，治疗首选外科 CABG 术。但目前对于部分有外科禁忌证或手术高危患者可采用介入治疗。冠状动脉严重钙化病变介入治疗其操作难度大，并发症发生率高。因此操作的顺利完成对患者的安全起着至关重要的作用。同时，钙化狭窄病变的不完全扩张易发生支架贴壁不良，使支架内血栓风险增加，而反复高压球囊扩张增加再狭窄和血管夹层以及穿孔的危险，其再狭窄和靶损伤血运重建率高[2]。旋磨治疗联合药物支架治疗，使再狭窄和靶病变血运重建率均明显降低[3,4]。本组左主干合并严重钙化狭窄病例手术均成功，因此，对于左主干狭窄合并严重钙化，冠状动脉旋磨处理是可行的。左主干严重钙化病变预处理非常必要，否则支架置入困难，或支架置入后贴壁不良而易出现各种并发症。本组左主干病变患者支架置入后均使用后扩张球囊高压扩张使支架充分扩张，减少支架贴壁不良的发生。血管内超声检查可准确评价支架贴壁情况，对于左主干病变，血管内超声检查能改善患者预后[5]，本文其中 3 例患者行血管内超声检查以确保支架贴壁良好，其余患者未行血管内超声检查，对于左主干病变，建议采用血管内超声检查精确评价病变位置和结构，从而改善患者的预后。几项研究均显示旋磨治疗联合药物支架对于严重钙化病变治疗的有效性[6,7]。在 Rathore 等[8]的研究中，与金属裸支架置入相比，药物涂层支架降低再狭窄和靶病变血运重建率达 50%。本组患者介入治疗成功，且随访无不良事件发生，说明旋磨联合药物支架治疗的有效性。同时，本组患者平均左心室射血分数（57.4±4.4）%,也是操作顺利进行及中远期不良事件发生率低的关键。

目前介入治疗患者中高龄且合并复杂钙化病变的患者增多，旋磨治疗预处理钙化病变使血管获得良好的顺应性。药物支架的应用明显降低了远期再狭窄和血运重建的风险。严重钙化病变经旋磨治疗，使球囊预扩张及置入支架顺利，远期随访不良事件发生率和心脏事件降低。Juan 等[9]报道左主干旋磨联合介入治疗即刻及 2 年随访结果良好，因此旋磨联合药物支架治疗成为这部分患者的治疗选择。本组8例左主干及多支钙化病变采用旋磨治疗联合药物支架置入均获成功，成为此类患者的一种治疗选择。对于无保护左主干病变，如何选择合理的血运重建策略一直颇具争议。SYNTAX 研究是首个在左主干和（或）三支血管病变中比较CABG和冠状动脉介入治疗的前瞻性、多中心、随机对照试验[10]，成为药物洗脱支架时代比较冠状动脉介入治疗与CABG治疗冠状动脉无保护左主干病变的里程碑式的研究。SYNTAX 积分系统可能是 SYNTAX 试验最重要的贡献之一，能指导左主干病变患者选择药物洗脱支架或 CABG。SYNTAX研究左主干亚组分析显示，低分组（0～22 分）及中分组（23～32 分）患者冠状动脉介入治疗与 CABG 具有相似的主要心脑血管不良事件发生率，提示对于中低分组患者，冠状动脉介入治疗与CABG疗效相当。而PRECOMBAT试验[11]也得出了药物洗脱支架治疗无保护 LMCA 病变并不劣于 CABG 的结论。本组患者术前 SYNTAX 评分19～29.5 分，平均（24.8±3.6）分，均予旋磨及置入药物洗脱支架成功，提示对老年及左主干严重钙化病变旋磨治疗是可选择的方法。同时对于左主干分叉病变，通过旋磨治疗可减少斑块移位和边支血管阻塞，本组 75%患者左主干病变经旋磨处理后采用单支架技术成功，对边支影响小，体现了旋磨治疗减少斑块负荷的优势。

本组研究中，所有患者均使用经桡动脉治疗途径，其中一例因桡动脉痉挛而采用股动脉途径，说明经桡动脉旋磨治疗对左主干病变是可行的[12]。但如果使用≥ 1.75 mm 旋磨头需使用 7-8F 指引导管则须使用股动脉途径，避免对桡动脉的创伤。但对于大多数患者，使用桡动脉途径旋磨治疗是可行的。

本研究结果表明，冠状动脉左主干旋磨治疗联合药物洗脱支架置入对冠状动脉左主干严重钙化狭窄病变治疗效果良好，中期随访无不良事件发生。对于左主干严重钙化病变可作为一种治疗选择。但本研究为单中心回顾性分析，病例数量少，需进一步研究。尽管本组经验是成功的，但对于左主干病变的处理，尤其是结合冠状动脉旋磨术，要求术者经验丰富、且必须具备PCI的各种病变处理的所有技术。

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Application of Percutaneous Coronary Intervention With Rotational Atherectomy and Drug-Eluting Stent in Patients With Left Main Calcification and Stenosis Lesions

CUI Jin-gang, YANG Yue-jin, WU Yong-jian, QIAO Shu-bin, XU Bo, YUAN Jin-qing, CHEN Que, LIU Hai-bo, YOU Shi-jie, HU Feng-huan, QIAN Jie, DOU Ke-fei, GAO Zhan, QIU Hong, ZHAO Jie, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@tom.com

Objective： To observe the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention with rotational atherectomy (PCI-RA), percutaneous transluminal coronary angioplasty and drug-eluting stent (DES) for treating the patients with unprotected left main (ULM) calcification and stenosis lesions.Methods: We retrospectively analyzed 8 patients with severe ULM calcification and stenosis who were treated in our hospital by RA, percutaneous transluminal coronary angioplasty and DES implantation, and we followed-up their outcomes for 6～12 months.Results: All 8 patients went through the operation successfully; no advert cardiovascular events during the operation and 1 patient suffered from myocardial infarction (MI) at peri-operational period. There were no MI, cardiac deaths and other MACE recorded during the follow-up time.Conclusion: PCI-RA and DES implantation is effective and safe for treating ULM calcification and stenosis lesions, it should be an option of PCI in clinical practice.

Unprotect coronary left main; Rotational atherectomy; Drug-eluting stent

2013-03-29）

（编辑:梅平）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

崔锦钢 主治医师 博士研究生 主要从事冠心病研究 Email：doctorcjg@163.com 通讯作者：乔树宾 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0345-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.008

方法：对我院 8例冠状动脉无保护左主干严重钙化狭窄病变的患者先行冠状动脉旋磨术 ,然后行球囊扩张及支架置入术,并对结果进行随访。

结果： 8 例患者手术均获成功 ,术中未出现不良反应或并发症 ,1 例诊断为围手术期心肌梗死。术后随访 6～12 个月未出现心绞痛、心肌梗死、心源性猝死等其他心脏病事件。

结论：冠状动脉旋磨术与药物支架置入术治疗冠状动脉左主干严重钙化狭窄病变安全有效，是一种可选择的介入治疗方法。