李东垣“顺应四时”医学理论探讨

李基赫，高 普

(中国中医科学院西苑医院老年病科，北京 100091)

天人合一相应是中医学的重要观点，而顺应四时是天人相应理论的主要体现之一。《灵枢·岁露论》云:“人与天地相参也，与日月相应也。”天地阴阳的变化，产生了四时昼夜的规律与气候冷暖的变化，而人体阴阳是与此相适应的，故需要根据节律的变化如年、季、月等，而采用适宜的方法。李东垣所提出的内伤脾胃学说，奠定了治疗脾胃内伤病的理论基础，对后代医学产生了相当深远的影响。在其著作中还论述了很多关于养生方面的理论，而尤以四时养生最为突出。《兰室秘藏·卷中·经漏不止有二》强调:“夫圣人治病，必本四时升降浮沉之理，天地之气，以升降浮沉，乃从四时，如治病不可逆之。［1］”李东垣“顺应四时”的思想秉承了《黄帝内经》的理论，又对其进行了发挥，这对于当前的中医保健研究具有很高的参考价值，具体体现在以下几个方面。

1 脏腑生理机能与四时升降相类

秉承“人与天地相应也”(《灵枢·邪客》)，与“人与天地相参也，与日月相应也”(《灵枢·岁露》)的学说，《东垣试效方·卷四·崩漏治验》云:“夫人之身，亦有四时天地之气，不可止认在外，人亦体同天地也。”《脾胃论·卷下·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》云:“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也;升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也……损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起;或久升而不降亦病焉。”秉承《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五行并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”的基本思想，在此基础上引入四时理论到人体水谷代谢领域，并对其进行了发挥。在胃、脾、肺阶段，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺”，在此阶段它是阳气，阳气上升行的是阳道，也就是春夏之令，发挥着温热之性;在肺、膀胱阶段，即“通条水道，下输膀胱，水精四布，五精并行”，在此阶段它是阴气，阴气下降行的是阴道，也就是秋冬之令，发挥着凉寒之性。指出精气上升就是行春夏之令，精气下降就是秋冬之令，这样水谷代谢1周就形成了一个完整的四时，以此强调四时的升降沉浮是与人体相适应的［2］。

2 病因病机与四时密切相关

李东垣认为“人与天地相参”。自然界四季气候的变化对人体气血阴阳合腑脏的功能活动有一定的影响:“五脏各以其时受病”，时令季节的变化可引起相应的疾病。如《脉诀指掌》云:“风善伤肝，热善伤心，湿善上脾，燥善伤肺，寒善伤肾”，以此强调由于五脏应四时，因此在不同季节机体容易罹患不同的疾病。《脾胃论》云:“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之;胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。病从脾胃生者也。”对此笔者认为，其主旨在于强调胆气春升在维持五脏六腑功能的重要性。又云:“甲胆，风也，温也，主生化周身之血气;丙小肠;热也;主长养周身之阳气;皆秉气于胃，则能浮散也;生发也;胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有行血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪，青、赤、黄、白、黑五脏皆滞。”也就是说，胆气春升主要责之于胃，即胆气秉于胃。

3 治疗法则当与四时参合

李东垣认为，四时的升降沉浮与人体是相适应的，并倡导在临证治疗时治则治法应顺四时升降之气，不可逆之。如春气之升、夏气之浮、秋气之降、冬气之沉，“是为四时之宜也”。升浮属阳，春夏应肝心之病，治宜用“辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也”，以“助春夏之浮”，发散透达阳郁之热，如防风、葛根、羌活、柴胡等;沉降属阴，秋冬沉降，应肺肾之病，治当以“酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药”，以“助秋冬沉降”。李东垣还认为，天地之气以升降沉浮顺从四时，“人身亦有四时天地之气”，应将天地之气与人结合起来，“治病不可逆之”。认为初夏季节阳气生发浮散，趋向于体表，如有病应先治体表之病，再治体内之病;秋收冬藏，人体之阳气向内潜藏，如生病，则当先治体内的病，再治体表的病，即“春夏先治标，秋冬先治本”，将标本证治理论与四时气候的变化相结合。同时，李东垣还强调:“大法春宜吐，像万物之发生，耕、耨、科、斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，像万物之浮而有余也。秋宜下，像万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬周密，像万物之闭藏，使阳气不动也”。这就是治则治法顺应四时升降之理，适应万物四时变化节律的体现。

4 遣方用药宜与四时相宜

李东垣对时令方药的实际应用，一方面表现为季节性方剂，这些方剂称为“时方”［3］;另一方面表现为因时加减用药，即在原主治方剂的基础上加减某些顺应时令之气的药物，这些药物称为“时药，若不本四时，以顺为逆”。李东垣根据四时变化的特点和时病制定了四季时方，春季时方补中益气汤，长夏时方清暑益气汤，秋季时方升阳益胃汤，冬季时方神圣复气汤，这些均属季节性应用之时方。

在随病证而变化的加减用药过程中，李东垣也十分注重时令节气的变化，如补中益气汤用为春季治疗中气下陷之甘温除热之良剂，但并非春季所独用，可根据季节气候的不同加减变化而使用:“如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药、甘草二味中，更加生黄芩三分或二分;如夏月腹痛而不恶热者亦然，治时热也……冬月或春寒，或秋凉时，各宜加去跟节麻黄五分;如春令大温，只加佛耳草三分，款冬花一分;如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麦冬去心，二分或只分”。又如清暑益气汤为其长夏常用之时令方，但在三伏气候、湿热交蒸、肺气受迫时，应适应秋损的时令加减:“加五味子、麦门冬、人参泻火、益肺气，助秋损也”;如值冬季，“宜加吴茱萸大辛苦热之药以从权，乃随时用药，以泄浊气之下降也”。

“春时有疾，于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒之药，秋月有疾加温气药，冬日有疾加大热药，是不绝生化之源也。”在临床多种病证的治疗中，也要顺应四时季节的不同而加减变化。如食不下之证，春月少加益智仁、草豆蔻，夏月少加黄芩、黄连，秋月少加槟榔、草豆蔻，冬月少加益智仁、草仁。又如噎嗝之证，李东垣认为是清阳之气不升，浊阴之气不降，升清降浊功能失常，气机阻塞于咽喉胸膈所致，故用人参、黄芪、升麻、葛根益气升阳，橘皮、青皮、炒神曲理气调中;而寒冬季节可使病情加重，则在主方中加大热、大辛苦味之吴茱萸以泻阴寒之气;暑月阳盛，“则于正药中加青皮、陈皮、益智、黄柏，散寒气，泄阴火之上逆，或以消痞丸合滋肾丸治之”。

同时，李东垣还忠实地顺应季节恰当地进行反佐用药，如“夏月大热之时，伤生冷硬物，当用热药木香见睍丸治之，须少加三黄丸，谓天时不可伐，故加寒药以顺时令;若伤热物，只用三黄丸、假令冬天大寒之时，伤羊肉湿面等热物，当用三黄丸治之，须加热药少许，草豆蔻丸之类是也，为引用，尤为时药”。又如治疗腹痛，“如天凉时，恶热而痛，于已加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂”。

如天寒腹痛不恶热者，则要去掉芍药之酸寒，“加益智三分，或加半夏五分、生姜二片”。李东垣强调，春夏季节用温热药治病选药宜温和，或剂量轻投，或以寒凉监制，以“热无犯热”。秋冬用寒凉药治病，选药宜缓和，或投量宜轻，或以热药监制，“寒无犯寒”［4］。

5 养生保健应顺应四时

李东垣曾说:“……天地四时阴阳，人之十二脏应之，善摄生者，调停顺适，使二气和静，内外交养，无过不及”，即养生活动也必须顺应自然规律，结合四时气候变化。他认为自然界四时气候变化所产生的风寒暑湿燥火是重要的致病因素，即便是其中一气偏胜也能损伤脾胃，因此养生时必须随季节变化及时调适寒温、规辟外邪。李东垣根据四时理论提出的调适寒温的方法主要有加减衣被和调适居处两种，如“衣薄而气短，则添衣，于无风处居止”;“衣厚不通风处居之而气短，则宜减衣，摩汗孔令合，于漫风处居止”。并认为对外界不正之气要及时避开，以免邪气侵袭伤害人体，所谓“遇天气变冷，风寒阴晦宜预避之”，这些都反映了李东垣重视根据四时理论养生防病的思想［5］。

总之，李东垣“顺应四时“的学术思想源于《黄帝内经》，但在对人体脏腑生理机能、病因病机的认识、确立治则治法、处方用药、调摄养生等诸方面又有创新，这种天人相应的整体思想，至今仍不失为临床治疗及养生保健的指导。

［1］张年顺，李东垣医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2006:398-400.

［2］赵岩.李东垣四时与升降的学术思想探析［J］.时珍国医国药，2008，19(2)516-517.

［3］郑秋月，李振斌，过嘉明.李东垣时令方药探讨［J］.现代中西医结合杂志，2002，11(13):1251.

［4］李志更，金香兰.李东垣法时用药经验浅探［J］.中医杂志，2009，5，(5):475.

［5］史仁杰，李东垣的养生思想［J］.南京中医学院学报，1989，(4):7-8.