心脏介入术中并发急性心脏压塞的抢救与护理

唐丽春 景颖颖*

（上海市杨浦区中心医院，上海 200090）

心脏介入术中并发急性心脏压塞的抢救与护理

唐丽春 景颖颖*

（上海市杨浦区中心医院，上海 200090）

目的 探讨心脏介入治疗术中并发急性心脏压塞的急救治疗、病情观察及护理措施。方法 回顾2010年1月至2012年12月在我院心脏介入治疗术中5例并发急性心脏压塞患者的急救、观察与护理。结果 本组病例由于及时发现、正确救治和精心护理，均痊愈出院。结论 护士在心脏介入治疗术前做好各项急救准备工作；术中、术后严密观察患者的生命体征、神志及病情变化，及早发现疾病的先兆症状，在成功救治急性心脏压塞患者中发挥了重要的作用。

心血管病；介入术；急性心脏压塞；抢救；护理

心血管病介入治疗是指采用心导管技术将各种治疗用的器械送入心脏或血管等部位来施行治疗[1]。介入治疗是目前治疗冠心病的重要手段，同时介入治疗的适应证范围不断扩大，绝对禁忌症越来越少[2]。心脏介入治疗术有手术简便、创伤小、恢复快、疗效确切等优点，但也有一定的危险性和并发症。急性心脏压塞是心脏介入治疗术的严重并发症，如果不及时发现和救治，可导致患者死亡，而及早的识别和及时的处理则可挽救生命[3]。我院心内科2010年1月至2012年12月共行心脏介入治疗术521例，在术中并发急性心脏压塞有5例。现将抢救及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 对象

2010年1月至2012年12月在我院心脏介入治疗术中并发急性心脏压塞的5例患者，男性2例，女性3例，年龄72～88岁，平均年龄76.4岁。

1.2 病因

3例发生在安装永久心脏起搏器术中，由于电极穿破右心室所致；2例发生于冠状动脉成形及支架术中，分别是左前降支、右冠状动脉穿孔导致的急性心脏压塞。

1.3 临床表现

本组病例均在心脏介入治疗术中发生急性心脏压塞，心电监护提示心率减慢，脉压缩小。患者出现面色苍白、出汗较多，诉胸闷胸痛，继而精神恍惚、烦躁甚至神志不清。查体颈静脉怒张，X线下心影增大、心脏搏动减弱。

1.4 急救治疗

立即停止介入治疗、停用抗凝药物，在X线下心包穿刺（穿刺点为胸骨左缘第五肋间隙心浊音界内侧1～2cm），抽出暗红色不凝血以解除心脏压塞，恢复心脏正常的收缩和舒张功能；心包内抽出的自体血静脉回输，同时应用血管活性药、快速输液以维持有效循环血量和血压；心包腔内置入猪尾巴导管持续闭式引流3～7d，直至无血性液体抽出，血流动力学稳定，症状消失，经心超证实无心包积液时拔除猪尾巴引流导管。

1.5 结果

患者经及时治疗和精心护理后，均康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

①术前准备工作：完善各项检查；术前3d帮助患者练习床上大小便，遵医嘱服用抗凝药、抗血小板药物；术前1d进行局部皮肤准备和碘过敏试验；术前4h禁饮食，防止术中呕吐、误吸。②备齐急救用品：心导管室备齐急救仪器如心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、吸引器、简易呼吸器、气管插管及心包穿刺用物及各类抢救药品如肾上腺素、阿托品、多巴胺、代血浆等。③建立静脉通路：手术当天常规浅静脉留置，保证补液通畅和术中用药。

2.2 术中护理

2.2.1 观察神志面色

患者生命体征及神志的改变往往是心脏压塞的首发症状[4]。急性心脏压塞早期由于外周血管灌流不足，出现全身冷汗、面色苍白、恶心呕吐、精神萎靡或烦躁不安。

2.2.2 严密心电监护

持续心电监护，观察心电图的波形，每15min测量并记录心律、心率、血压1次。Glinz报道在外伤性急性心脏压塞者，典型的Beck三联征只见于35%～40%的患者中[5]。急性心脏压塞的早期临床表现不典型而与心脏介入术的其他并发症如冠状动脉急性闭塞、血管神经性迷走反射等不易鉴别，若观察抢救不及时，可导致心脏骤停、死亡。

2.2.3 并发症的鉴别

①心脏压塞的早期表现主要是由于心脏舒张功能受限，使血压下降，外周组织灌流不足，且反射性心率减慢[6]。心电图示低电压，ST段下移。静脉注射阿托品、多巴胺，疗效不明显。②冠状动脉急性闭塞是由于严重的心肌缺血，表现为剧烈胸痛、血压降低、心率减慢。心电图示ST段抬高或压低、房室传导阻滞或室性心律失常。③血管神经性迷走反射主要是由于各种刺激因素使胆碱能自主神经的张力突然增加，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。心电图示窦性心动过缓，静脉推注阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制，能迅速缓解症状。

2.2.4 急救护理

迅速建立第二条静脉通路，快速补液增加循环血量。清理口鼻内的分泌物，予面罩高流量吸氧，氧流量4～6L/min，纠正机体缺氧状况，改善呼吸功能。配合医师行心包穿刺抽液，遵医嘱应用血管活性药，做好交叉配血等输血准备工作。

2.3 术后护理

①观察生命体征：急性心脏压塞可导致严重的血流动力学改变，应认真观察患者生命体征的变化。在出血停止、拔除猪尾引流管后需继续心电监护2～3d。②监测中心静脉压：急性心脏压塞时心包腔内大量血液造成心脏受压，心包不能扩张，心包腔内压力极度升高，导致静脉血不能回流至右心房和右心室，使中心静脉压升高。术后24h内，每1～2h测量并记录中心静脉压一次，了解血容量补充情况及心脏压塞治疗效果。③观察心包引流液：观察记录引流液的量、色、质，判断有无继续出血，出血量多且持续出血者需做好外科手术的准备工作[7]。④记录24h出入量：尿量是反应肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察和分析，来判断患者的心肾功能、血容量[8]。根据患者的血压、中心静脉压、尿量随时调整输液滴速，改善血流动力学状态，使血压稳定在90/60mmHg以上，保证肾脏足够的血流灌注，预防急性肾功能衰竭的发生。⑤导管护理：妥善固定猪尾导管，避免扭曲、折叠，保持引流通畅。每2h观察穿刺点敷料有无渗血、渗液。暂停引流时正压封管，防止导管堵塞。⑥预防感染：每日2次用安尔碘液消毒心包穿刺处并敷上无菌纱布，保持局部清洁。

2.4 心理护理

术前进行心脏介入术相关知识的健康宣教，取得患者合作，提高手术成功率；术中关心安抚患者，给患者安全感，消除紧张恐惧心理，降低心肌耗氧量，减少并发症的发生；术后给予积极的心理疏导，鼓励安慰患者，减轻心理负担，增强战胜疾病的信心。

3 讨 论

急性心脏压塞主要是由于冠状动脉破裂或心脏穿孔，心包腔短时间内积聚的液体急剧增多，心包囊不能迅速舒张扩大，导致心包腔内压力增高，阻碍心脏舒张充盈，从而导致进行性呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、全身出冷汗、周围循环衰竭等一系列严重的临床症状[9]。冠脉破裂致心脏压塞是一种危及生命的并发症，其发生与导丝损伤、操作过猛，以及球囊与血管直径不匹配、充盈球囊的压力过高有关。特别是对于血管迂曲和完全闭塞、钙化的病变，其发生率高[7]。起搏器植入术中并发心脏压塞一般由起搏器导线力度不适导致心肌穿孔所致，老年人及扩张性心肌病患者右心室壁较薄弱，心肌穿孔发生率高；经冠状窦放置永久性电极可发生冠状窦穿孔致心脏压塞[10]。因此对高龄（75岁以上）、扩张性心肌病及血管迂曲、闭塞、高度钙化的患者在进行心脏介入治疗术中要严密观察生命体征、神志和心电图的变化。

急性心脏压塞是心脏介入治疗术少见且严重的急性并发症，及早判断心脏压塞的发生并进行心包穿刺是决定预后的主要因素[11]。导管室护士和心脏监护病房护士必须掌握心脏介入治疗术各类并发症的临床表现和急救措施，术前备好抢救的常用药品、器械。在介入治疗术中和术后都要严密观察患者的生命体征和病情变化，如果发现患者心率先慢后快，继而面色苍白、胸闷、胸痛、大汗、呼吸困难、烦燥不安、血压进行性下降（脉压变小）、颈静脉怒张、心音遥远等症状，应首先考虑可能发生了急性心脏压塞，立即报告并配合医师抢救。本组病例的成功救治表明，护士在心脏介入治疗术中应严密观察患者的生命体征及心率、心律的等情况，及时发现急性心脏压塞的先兆症状，正确配合医生的急救处理，从而为抢救急性心脏压塞患者赢得宝贵时间，促进疾病的良好转归。

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Rescue and Nursing Care of Acute Cardiac Tamponade During Cardiovascular Interventional Operation

TANG Li-chun, JING Ying-ying*
(Yangpu District Central Hospital of Shanghai, Shanghai 200090, China)

Objective Explore intraoperative cardiac interventional treatment of emergency treatment of acute cardiac tamponade, illness observation and nursing measures. Methods Back in January 2010 - December 2012 in our hospital cardiac interventional therapy in 5 cases were complicated with acute cardiac tamponade emergency treatment, observation and nursing of patients. Results This case due to the timely discovery, correct treatment and careful nursing, were recovered from hospital. Conclusion The emergency nurses preoperative interventional treatment on heart ready for work; patients with intraoperative, postoperative close observation of vital signs, consciousness and condition change, early detection of disease premonitory symptoms, the treatment success has played an important role in patients with acute cardiac tamponade.

Cardiovascular disease; Intervention therapy; Acute cardiac tamponade; Rescue; Nursing care

R542.1；R473.5

B

1671-8194（2013）29-0006-02

*通讯作者:E-mail: tlcgreen@163.com