中西医结合治疗重症急性胰腺炎1例

宋元明 杨志旭

（北京中医药大学，北京 100029）

重症急性胰腺炎 （SAP）是急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情凶险、并发症多、病死率较高的急腹症，占全部急性胰腺炎的10%～20%。目前重症急性胰腺炎的早期以非手术治疗为主，包括禁食、胃肠减压、纠正液体失衡和微循环障碍、抑制胰腺的分泌及抵抗胰酶疗法和控制感染、肠内外营养支持及中医中药的使用等。研究表明，中西医结合治疗SAP能明显提高疗效，改善预后；单味中药或方药组合加上西医治疗已成为SAP治疗方案的重要组成部分［1］；血液净化治疗在预防SAP并发症方面也着不可低估的作用。

1 病案回顾

患者满某，女性，45岁。于2013年2月19日凌晨6点因进食辛辣、油腻后出现中上腹部疼痛，疼痛呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻，自诉无发热，症状逐渐加重而就诊于西苑医院急诊科。急查血常规：WBC 13.53×109/L，N%84.6%。 腹部 CT 示（口头汇报）：SAP。患者为求进一步治疗住入西苑医院外科。入院症状：患者中上腹疼痛持续、无发热，伴恶心呕吐，排成形软便1次，夜眠欠安、小便短赤、大便调、舌质深红、苔黄腻、脉弦数。既往有高血压、高脂血症。查体：患者手足拘挛、内扣，上腹部压痛（+）、反跳痛（+）、局部肌紧张。中医诊断为腹痛。西医诊断为：（1）急性胰腺炎；（2）局限性腹膜炎：（3）高血压病；（4）高血脂。中医辨证属于湿热内蕴证，治以通腑泄热、行气导滞为主；方药为大承气汤。西医常规治疗予禁食禁水，吸氧，胃肠减压，予头孢他啶、奥硝唑抗感染，乌司他丁、奥曲肽抑制胰酶分泌；奥美拉唑抑制胃酸分泌；纠正水/电解质代谢和酸碱平衡紊乱等。2013年2月20日患者自诉胸闷憋气，手足抽搐、麻木，伴口干，且心率偏快。查体：腹部膨隆，中上腹广泛压痛，肌紧张不明显，肠鸣音弱，移动性浊音（+）。急查离子示：K+3.16 mmol/L、Ca2+1.17 mmol/L、Mg2+0.67 mmol/L，予注射液门冬氨酸钾镁6.0 g静滴、葡萄糖酸钙1 g静滴对症治疗。患者血象持续升高，病情危重，改用亚胺培南西司他丁钠抗感染，并纠正低钙、低钾等电解质紊乱，加强补液，白蛋白静滴；并以腹腔引流。夜间患者胸闷憋气，口干略有好转，但尿量偏少，面部轻微浮肿，双肺呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，中上腹广泛压痛，肌紧张不明显，肠鸣音弱，移动性浊音（+）。急查血气分析：pH 7.384、pCO230 mmHg，pO272.7 mmHg、SO295.4%，K+3.3 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl-111 mmol/L，Ca2+0.64 mmol/L，予速尿入壶后，尿量略有增多。2013年2月21日患者仍有胸闷气憋、烦躁、腹胀严重、少尿，四肢麻木拘挛，血常规：WBC 11.69×109/L、N%90.8%；尿常规：PRP（+++）、ERY（+++++）。生化急查：HSCPR 437.49 mg/L，Glu 10.10 mmol/L，AMY 356 U/L。血淀粉酶：777.90 U/L。尿淀粉酶：38480.10 U/L。LPS：1059.10 U/L。患者在治疗期间间断出现发热，最高体温超过39℃，喘憋不能平卧，呼吸频率增加为30～40次/min，四肢麻木拘挛、胸闷气憋、烦躁、夜不能寐，腹胀严重、少尿，符合重症感染、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等多脏器衰竭的诊断。病情危重，进展快，病死率高，病情极其严重，随时有生命危险，于2013年2月21日转入西苑医院ICU治疗。患者转入ICU后，在外科常规药物的治疗上，加用连续性血液净化治疗（CRRT），采用枸橼酸钠抗凝剂局部抗凝，依据血气结果调整置管液离子的比例，置换液输入速度为2 L/h。采用前稀释方式输入，超滤量根据患者容量负荷情况进行调整；采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，血流量为 100～150 mL/min，持续≥15 h/次，总共治疗3次。大黄粉入胃管，通腑泻热。中药处方：生大黄10 g，厚朴 12 g，枳壳 12 g，路路通10 g，牡丹皮 12 g，山药 20 g（灌肠用）。2013年 2月 24日患者血淀粉酶、尿淀粉酶恢复正常，予5%葡萄糖注射液250 mL分次口服，以恢复其胃肠功能；后逐渐增加饮水量，米汤等；且患者尿量逐渐恢复，2013年3月7日患者未见喘憋等症，无腹痛、呕吐等症，已排气排便，偶有间断发热，CT提示胰腺肿胀、肠道水肿、腹腔渗液（复查CT影像学与入院相比稍改善）。查体：无明显阳性体征；患者症状明显改善，转回外科继续治疗。患者转回外科后，病情平稳，未诉明显不适，于2013年3月18日好转出院。

2 讨 论

现代医学认为 SAP的发病机制主要是胰液对胰腺及其周围组织自身消化的结果。大量的研究表明，急性胰腺炎时损伤的胰组织可作为抗原或炎性刺激物，激活巨噬细胞等炎症细胞释放细胞因子，进而触发炎症介质的瀑布样级联反应［2］。近年来，人们注意到白细胞及其代谢产物也会加重胰腺的炎症反应，可导致多脏器并发症的发生；同时还注意到微循环障碍可能是引发胰腺坏死的十分重要的因素。SAP常表现出许多并发症，如严重的全身反应综合征（SIRS），甚至脓毒症，更可能合并严重感染，出现高热反应，引起心率明显增快，导致循环系统的不稳定性，加重全身组织的缺氧状态。临床多采用CRRT，通过出入液体的交换，使患者体温下降，同时提高心血管功能的稳定性及末梢循环的张力，更加有效地维持全身血容量，对血压的维持至关重要。CRRT在提高患者生存率、缩短住院时间方面具有重要作用，可以及时清除循环血液中的炎症介质，吸附内毒素，使机体的免疫系统得到及时的调整，并改善循环，降低血脂，维持内环境稳定，防止多脏器损害进一步加重，还可以减轻全身水肿状态，进而降低腹内压，逐渐缓解胃肠功能障碍；最重要的是，SAP会出现许多心脑肾等全身器官的并发症，及时有效的采用CRRT后，明显可以阻断SAP的进展，改善预后。SAP具有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等表现，属于中医学“腹痛”、“胆胀”、“胁痛”、“脾心痛”、“结胸” 等范畴，病变部位在肝、胆、脾、胃，其病机包括“郁、结、热、瘀、厥、虚”6个方面，毒瘀互结为病变中心。中医认为此病常由饮食不节、过食肥甘厚味致湿热内蕴或肝胆气机郁滞不畅，横逆犯胃等导致脾胃肠功能失调，脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养，不通则痛，多以实热壅闭，腑气不通为主证。在治疗方面，临床也较多选择《伤寒杂病论》的大、小承气汤和大、小柴胡汤等及单味中药如大黄、芒硝、山楂等的加减配伍应用。大黄具有攻下导滞、泻火凉血、逐瘀通经的作用，采用胃管注入、灌肠等多途径的给药方式，可以达到抑制胰酶、抗感染、改善全身微循环、阻断炎症因子等。

本病例中，患者因进食辛辣、油腻食物后诱发胰腺炎，病情进展十分迅速，后出现急性呼吸窘迫综合征，急性肾功能不全等并发症。同时，随着病情的发展，出现腹内高压，表现为严重腹胀并发少尿等特征。笔者及时采用有效的血液净化治疗后，患者的症状明显缓解，包括生化指标如血清胆红素、转氨酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿素氮、肌酐也明显降低，酸中毒、低氧血症均已全部纠正，这样既可以阻断胰酶对胰腺和重要脏器的进一步损害，又能阻断全身炎症反应综合征向多器官功能障碍综合征发展。而且，对于本患者，中医药的优势发挥，如将生大黄从胃肠道或肛门注入、中药联合配伍的使用也取得了满意的效果，可以从根本上减轻患者的疼痛，在治疗SAP的过程中发挥了重要的作用。总之，SAP在外科治疗方面的疗效并不十分理想，发病初期采用手术治疗可能会加重内环境的紊乱，同时，术后感染的机会也大大增加，明显增加病死率。所以，从本案例的探讨中，笔者得知中西医结合对SAP的治疗方法效果显著，能有效缓解病情，值得临床推广。

［1］彭惠平，徐进康，吴坚芳，等.中西医结合治疗重症急性胰腺炎的临床研究及经验总结［J］.中国中医基础医学杂志，2007，3（12）：933.

［2］黄俊敏，叶振昊.急性胰腺炎中西医诊治临床体会［J］.中国中医急症，2013，22（4）：608.