椎间盘突出症非手术治疗研究进展＊

陆海鹏

(广西壮族自治区民族医院药剂科，广西 南宁 530001)

椎间盘突出症(LDH)是一种临床常见病和多发病，其病因为椎间盘发生退行性变，纤维环破裂引起髓核突出，髓核刺激和压迫神经根及马尾神经所导致的一种临床综合征，常见临床表现为腰腿疼痛。该病发病率很高，多见于20岁以上各年龄段人群，尤以20～45岁的青壮年多见，男性多于女性。目前，临床上对于轻中度的LDH多采用非手术疗法，均取得了较好的疗效。笔者就近5年来LDH的发病机制以及非手术方法进展综述如下。

1 LDH疼痛的发生机制

目前研究发现，引起LDH疼痛的机制主要有以下几种。

机械压迫神经:与周围神经相比，腰椎神经根对压迫更加敏感。LDH时，突出的椎间盘压迫神经根的静脉回流，静脉发生血液淤滞，毛细血管逆流形成微血肿压迫神经根[1]。此外，供应神经根的动静脉系统被压迫后血流不通畅，引起神经根局部缺血、从而引发局部的炎性水肿和酸性代谢产物积聚，引起神经根传导功能下降，进一步发展则导致神经根功能损伤，最终导致患者出现腰腿痛等临床症状[2]。

炎性化学性刺激:突出的椎间盘组织内可释放出多种有害炎性因子和化学因子，这些炎症介质通过直接刺激腰椎的神经传入纤维、神经根或神经根鞘，即使在没有突出椎间盘的直接压迫下，也可直接导致神经根性放射痛[3－4]。目前，已发现的主要炎症介质有肿瘤坏死因子(TNF－α)、环氧合酶－2(COX－2)、核转录因子B(NF－κB)、P38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)等。

自身免疫反应机制:机体免疫系统可将突出的椎间盘组织识别为外缘抗原，诱导自身免疫反应，在此免疫作用下发生炎症反应，进而损伤神经根，引起临床症状。多项研究已表明，LDH患者外周血T淋巴细胞比正常人高，免疫组化检查还发现IgM及IgG沉积于新生的血管周围及髓核细胞周围，表明T细胞介导免疫反应和B细胞介导体液免疫反应在LDH症状的发生、发展中起重要作用[5－6]。

2 锻炼疗法

按摩牵引腰背肌锻炼疗法的治疗机制是通过减少突出椎间盘对神经根的压迫来达到治疗神经根疼痛。该疗法还可通过改善受损神经根周围的血运来达到减轻疼痛的目的。李扬[7]比较了传统牵引疗法及多方位牵引疗法(即一维牵引疗法和三维牵引疗法)治疗LDH的效果，发现多方位牵引疗法的显效率和总有效率分别为71%和95．3%，显著高于传统牵引疗法的40%和83．5%(P＜0．01)，提示多方位牵引疗法治疗LDH效果明显优于传统牵引疗法。王立新[8]采用平衡整脊手法治疗LDH 270例，平衡整脊手法的主要内容包括背部手法、腰部手法、骶(髋)部手法，另选择同期286例LDH患者作为对照组，采用中西药物及牵引治疗，结果表明，采用平衡整脊手法后，患者优良率、复发率、有效率均比常规的药物和牵引治疗有明显的优势。雷成芝[9]分析了牵引加电脑骨折愈合仪综合治疗LDH的效果，将621例LDH患者随机分为两组，对照组采用卧硬板床、牵引、输液治疗，治疗组在对照组基础上加用电脑骨折愈合仪进行综合治疗，结果显示，治疗组的优良率为 97．2%，显著高于对照组的 70．7%(P ＜0．05)。

3 推拿治疗

推拿疗法的治疗机制[10－11]是:推拿身体多个部位时，可让机体产生良性刺激信息，这些刺激信息经神经传导通路到达大脑中枢后，可使患者大脑和体内β－内啡肽的含量增高，而β－内啡肽强力的镇痛作用可达到抑制痛觉产生;LDH患者肌肉通常处在不同程度的痉挛状态，这是由于患者存在异常的躯体－体壁反射和躯体－内脏反射，推拿治疗可以阻断这种异常反射，进而缓解肌肉痉挛状态，减轻腰腿痛症状;推拿治疗可通过松弛肌肉，改变突出髓核对神经根的压迫;推拿还具有改善局部血运、松解黏连神经根的作用。邓国忠等[12]采用罗氏推拿手法治疗LDH患者36例，其步骤为，松解手法以滚、揉法沿两侧骶脊肌、臀部、双下肢后侧施术，食中无名指弹拨两侧骶脊肌，拇指点揉肾俞、大肠俞等穴位，再采用趾压踩腰法，对照组36例采用常规推拿手法，结果表明，采用罗氏推拿手法的患者有效率为86．1%，对照组为63．9%。秦杰等[13]采用“三法十式”手法治疗LDH患者156例，结果治疗33例LDH患者腰椎间盘突出物发生缩小变化的有24例，无变化9例;神经根与椎间盘突出物的压迫关系改变29例，没有变化4例;治愈45例，好转98例，未愈13例，总有效率达91．7%。

4 骶管注射疗法

骶管注射是目前治疗LDH较直接、有效的药物方法，有效率达55% ～80%[14]。但此法也会出现严重的并发症，主要发生在持续性神经根受压不能解除或合并有严重椎管狭窄者，因此对于此类患者应选用其他治疗方法。骶管注射疗法很少单独使用，通常与其他方法联合使用才能最大程度地发挥作用。郑怀亮[15]将LDH患者200例随机均分为骶管注射治疗组和常规治疗组，经过1个疗程，骶管注射组优良率为92．0%，显著高于常规治疗组的70．0%(P＜0．01)。洪海等[16]选择 380例患者，使用局部麻醉药、激素、B族维生素及中药等混合液250 mL，经骶孔注射给药。经过1个疗程治疗后，显效182例，进步72例，无效2例。徐利民等[17]对比了骶管注射配合牵引理疗治疗LDH的疗效和安全性，将136例LDH患者随机均分为治疗组和对照组，结果治疗组总有效率为 89．70%，显著高于对照组的 77．94%(P ＜0．05)，且两组患者均未发生严重并发症。

5 硬膜外阻滞疗法

硬膜外药物治疗LDH的原理为[18]:药物作用阻断疼痛刺激传导至大脑疼痛中枢，阻断疼痛的恶性循环;改善椎管内微循环，减轻局部的水肿和压迫、消除局部炎症，减少炎性介质的释放和对神经根的损伤;一些药物具有清除椎管内软骨钙的作用，从而扩大椎管相对容积，消除因后纵韧带、黄韧带水肿导致的神经脊髓压迫，进而使神经受压引起的疼痛等症状彻底消失，达到治疗目的。郭学锋[19]对比观察硬膜外神经阻滞与腰-硬联合阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，将100例LDH患者分别采用上述两种方法治疗，结果发现采用硬膜外神经阻滞的患者有效率为70．0%、治愈率为50．0%，而采用腰-硬联合阻滞治疗的有效率为100%、治愈率80．0%。刘西花等[20]对比了慢速牵引组、快速牵引组和快速牵引加骶裂孔硬膜外阻滞组治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，结果表明快速牵引配合骶裂孔硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症具有良好的治疗效果，优于单纯快速牵引及慢速牵引。邓放等[21]观察针灸、中药外敷结合腰椎硬膜外神经阻滞三联疗法治疗LDH的疗效，其中对照组40例患者单用腰椎牵引治疗，治疗组40例患者采用三联疗法，结果表明治疗组总有效率显著高于对照组(95．00% 对 75．00% ，P ＜ 0．05)。王安树等[22]对 34 例LDH患者行硬膜外腔注射曲安缩松治疗的研究也表明，硬膜外阻滞治疗LDH有较好的效果。

6 展望

LDH仅有10%～15%的患者最终需要手术治疗，大部分仍以非手术治疗为主，绝大多数患者通过推拿、针灸、物理及药物等治疗后症状得到有效缓解。且有些非手术疗法治疗本病有奇效甚至速效，但从作用机制上不能作出客观解释，故还得不到学者们的广泛认可。因此，加强基础研究和安全性研究，阐明作用机制，找出统一规范、客观量化的评定标准，是今后研究的方向。

[1]Murata Y，Nannmark U，Rydevik B，et al．Nucleus pulposus-induced apoptosis in dorsal root ganglion following experimental disc herniation in rats[J]．Spine，2006，31(4):382-390．

[2]Murata Y，Nanmnark U，Rydevik B，et al．The role of tumor necrosis factoralpha in apoptosis of dorsal root ganglion cells induced by herniated nucleus pulposus in rats[J]．Spine，2008，33(2):155-162．

[3]Yoshida T，Park JS，Yokosuka K，et al．Effect of a nonprotein bioactive agent on the reduction of cyclooxygenase-2 and tumor necrosis factor-alpha in human intervertebral disc cells in vitro[J]．J Neurosurg Spine，2008，9(5):411-418．

[4]Suzuki M，lnouc G，Gemba T，et al．Nuclear factor-kappa B decoy suppresses nerve injury and improves mechanical allodynia and thermal hyperalgesia in a rat lumbar disc herniation model[J]．Eur Spine J，2009，18(7):1 001-1 007．

[5]Geiss A，Larsson K，Rydevik B，et al．Autoimmune properties of nucleus pulposus:an experimental study in pigs[J]．Spine，2007，32(2):168-173．

[6]Geiss A，Larson K，Junevik K，et al．Autologous nucleus pulposus primcs T cell to develop into inlerleukin-4-producing ceils:an experimental study on the autoinmmune properties of nucleus pulposus[J]．J Orthop Res，2009，27(1):97-103．

[7]李 扬．保守疗法治疗腰椎间盘突出症36例临床观察[J]．北京中医，2000，19(2):33-34．

[8]王立新．综合治疗腰椎间盘突出症556例[J]．中国骨伤，2000，13(5):291．

[9]雷成芝．综合治疗腰椎间盘突出症321例[J]．中国药业，2005，14(9):89．

[10]向 杰，陈 智，朱明双．推拿手法治疗腰椎间盘突出症临床研究进展[J]．山西中医，2012，28(11):55-57．

[11]井夫杰，邵彦龙．推拿治疗腰椎间盘突出症临床研究进展[J]．长春中医药大学学报，2012，28(6):1 121-1 123．

[12]邓国忠，丰 芬，罗 建，等．罗氏推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效[J]．中国康复，2009，24(1):41．

[13]秦 杰，李振宇，张泽胜．”三法十式”手法治疗腰椎间盘突出症156例[J]．中国中医骨伤科杂志，2010，18(10):41-42．

[14]Jegede KA，Ndu A，Grauer JN．Contemporary management of symptomatic lumbardischerniations[J]．OrthopClinNorthAm，2010，41(2):217-224．

[15]郑怀亮．骶管注射治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J]．光明中医，2012，27(7):1 377-1 378．

[16]洪 海，吴 尚，刘以东．骶管注射联合中药治疗腰椎间盘突出症临床观察[J]．中国中医药现代远程教育，2012，10(24):59．

[17]徐利民，周贤刚．骶管注射配合牵引治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J]．颈腰痛杂志，2008，29(6):548-551．

[18]Watters WC，McGirt MJ．An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy[J]．Spine J，2009，9(3):240-257．

[19]郭学锋．硬膜外与腰-硬联合阻滞治疗腰椎间盘突出症对比观察 [J]．中国误诊学杂志，2012，12(15):3 877．

[20]刘西花，岳寿伟．快速牵引配合骶裂孔硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2011，33(3):202-205．

[21]邓 放，孙明贤．三联疗法治疗腰椎间盘突出症40例[J]．中国药业，2012，21(16):106．

[22]王安树，杨学权．硬膜外腔注射曲安缩松治疗腰椎间盘突出症[J]．中国药业，1999，8(4):59-60．