1例暴发性急性胰腺炎的药学监护体会

徐 新，唐春梅

(南通大学附属医院药剂科，江苏 南通 226001)

暴发性急性胰腺炎(FAP)属于重症急性胰腺炎(SAP)的特殊类型。中华医学会外科学分会胰腺外科学组将其定义为，在SAP患者中，凡在起病72 h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍者属FAP。其病程进展迅猛、早期出现器官功能障碍，死亡率高达54%左右[1]。经多年来国内外学者的探索，FAP多学科综合诊疗措施的实施，治疗FAP已有很大进步。笔者现就临床药师参与1例FAP患者的治疗，对用药方案进行分析，为临床提供药学服务。

1 病史简介

患者，男，60岁，75 kg，因突然出现上腹持续性疼痛入院。患者于3 d前在当地医院就诊，查腹部CT提示胆囊炎、胰腺炎，血浆淀粉酶(AMY)增高，给予抗感染补液等治疗，疼痛不能缓解，急来我院就诊。急诊查 AMY 33 960 U/L，白细胞(WBC)20．3×109/L，中性粒细胞 90．2%，血钾 6．5 mmol/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)160 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)96 U/L，肌酐(Cr)358 μmol/L，尿酸 707 μmol/L，肌钙蛋白(cTnI)0．094 μg/L;血气分析示 pH 为 7．3，PCO229 mmHg，PO273 mmHg;腹部 CT 提示急性胰腺炎(出血坏死可能)伴胰周广泛渗出及腹腔积液，胸腔积液伴两下肺膨胀不全，胆囊炎。以“FAP”收入ICU。既往史包括高血压3年余，口服降压药控制尚可，无药物、食物过敏史。诊疗计划:禁食、持续胃肠减压;亚胺培南西司他丁联合奥硝唑抗感染;乌司他丁、奥曲肽抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌;奥美拉唑抑酸预防应激性溃疡;20%中长链脂肪乳、复方氨基酸20AA、丙氨酰谷氨酰胺肠外营养;甘草酸二铵、门冬氨酸鸟氨酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸护肝;补液对症治疗;行连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗;给予氧疗;监测电解质、脏器功能、中心静脉压(CVP)。

2 临床药师参与治疗方案制订及调整

2．1 有效循环血量方案

迅速恢复有效循环血量是FAP早期治疗的关键。急性坏死性胰腺炎，第三间隙液显著扩大，这部分异常增多的第三间隙液不能参与体内的正常代谢，患者体重虽然不减轻，实则体液丧失的临床表现却很重。积极的体液复苏是及时纠正低血容量性休克，防治多器官脏器功能不全的关键因素之一，但受严重毛细血管渗漏的影响，会产生严重体液过剩[2]。Bouchard等[3]报道的一项观察性研究显示，重症患者体液蓄积超过基线体重10%，病死率增加20%。因此，在FAP早期恢复达标后的后续体液治疗中，需要控制输液量，纠正早期复苏中产生的体液过剩，这是治疗的难点。SAP指南对液体复苏的方法要求，需要动态监测中心静脉压(CVP)或肺动脉契压(PWECP)及红细胞压积(HCT)作为指导，进行扩容，并需注意晶体胶体比例，减少组织间隙体液潴留[4]。

为此，临床药师建议体液复苏在30 min内应快速输液(500～1 000 mL/h)，并应用升压药将血压维持在90/60 mmHg以上;然后以中等速度(200～400 mL/h)扩容，同时控制输注晶体和胶体的比例在2∶1;一旦患者容量达标即应迅速控制晶体输注量和速率，缩小晶体胶体比值达1∶1，从而预防第三间隙体液潴留。医师对此表示赞同并采纳。

2．2 营养支持方案

营养支持在急性胰腺炎尤其是SAP中的治疗作用已得到普遍肯定。个体化阶段性营养支持是治疗FAP的合理营养方式，即依次阶段性实行全胃肠外营养(TPN)、部分肠外营养(PN)和肠内营养(EN)、全胃肠内营养(TEN)，其核心是力求缩短TPN时间，以减少长期使用TPN带来的不利影响。多个治疗指南均认为应及早过渡到肠内营养模式，早期EN不会明显刺激胰腺的分泌，有助于防治肠衰竭，降低肠道菌群易位和胰腺坏死组织感染率。为此，临床药师对于该患者的部分EN时间与医生有不同见解，医生认为EN应用指征应为无严重的腹部胀气，内环境稳定，全身严重反应基本得以控制，EN的实施时间应遵循个体化治疗的原则。此外，FAP患者在应激状态下往往会出现胰岛素抵抗，使葡萄糖的氧化代谢及利用减低[5]。临床药师建议应控制PN液体和外源性胰岛素的输注速度，跟踪血糖和尿糖的检查结果。医生完全同意并采纳，患者营养状况恢复良好。

2．3 胰腺休息方案

乌司他丁对胰蛋白酶、弹性蛋白酶等多种蛋白水解酶以及透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和磷脂酶A2等脂类水解酶均有抑制其活性作用。蓝瑞琼等[6]的Meta分析发现，乌司他丁治疗轻、重型胰腺炎的疗效均显著优于传统疗法，且未见明显不良反应和并发症出现，但宜早期足量使用，无需长期使用。乌司他丁剂量一般为每次10万U，每天1～3次，以后随症状缓解而减量，轻症3～7 d，重症7～10 d。该患者乌司他丁剂量为每次30万U，每天3次。临床药师认为此剂量偏大，与医生讨论，医生表示曾有文献报道重症患者起码要使用每次30万U，未改变医嘱。

奥曲肽具有与天然内源性生长抑素类似的作用，但作用较强且持久，首次剂量静脉注射0．1 mg，继以25～50 μg/h维持治疗3～5 d。有研究表明，在发病96h的中至重症急性胰腺炎用奥曲肽每次100～200 μg，每天3次，皮下注射7 d，死亡率和并发症没有明显的差异。该患者奥曲肽使用疗程37 d。临床药师认为FAP病情复杂，其治疗也应个体化，不宜长期盲目使用奥曲肽，而应严格掌握用药的适应证，尽可能采取综合治疗。和医生讨论此问题，医生表示在患者症状没有完全改善的情况下，暂时不考虑停用奥曲肽。

该患者静脉注射奥美拉唑每次40 mg，每天2次，预防应激性溃疡。临床药师嘱咐护士奥美拉唑应用专用溶剂溶解，不宜用其他溶剂溶解;且40 mg推注时间不应少于20 min，护士均予以采纳。此外，奥美拉唑经肝药酶P450代谢，该患者肝功能异常，长期使用可能会导致药物在体内蓄积，用药期间应密切关注不良反应。该患者后期因抗真菌治疗使用氟康唑，此药为肝药酶抑制剂，两者联用氟康唑可增加奥美拉唑药时曲线下面积(AUC)。临床药师建议调整奥美拉唑用量，由每次40 mg，每天2次改为每次40 mg，每天1次，医生采纳此建议。

2．4 抗感染治疗方案

目前，感染已成为80%SAP患者的死亡原因。对于胰腺坏死面积大于30%或胆源性AP尤其是SAP患者，应早期开始预防性使用抗菌药物[7]。胰腺坏死后易继发感染，且胰腺感染大多数是由肠道细菌移位所致，多为包括厌氧菌在内的多种细菌所致的混合感染，因此确诊为FAP时即应选用广谱(主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位)、强效且能透过血胰屏障的抗生素，如碳青酶烯类、氟喹诺酮类、头孢他啶及抗厌氧菌药物等。考虑到该患者病情危重，多器官出现衰竭，医生与临床药师商量后，使用亚胺培南西司他丁联合奥硝唑抗感染治疗。临床药师根据患者年龄、体重及血肌酐值计算内生肌酐清除率接近16 mL/(min·1．73 m2)，患者仍在进行CRRT，临床药师建议亚胺培南西司他丁剂量每次1 g、每天2次，但医生认为患者病情危重，在CRRT及肾功能监测的双保险下，强调亚胺培南西司他丁要用到足量，坚持每次2 g、每天2次。抗感染药物联合应用数天后，患者体温再次突然升高，WBC上升到20．0×109L。临床药师查阅文献，重症急性胰腺炎感染金黄色葡萄球菌的比例约15%[8]，和医生共同分析病情，认为不能排除合并球菌感染可能;同时临床上出现无法用细菌感染来解释发热表现时，应考虑到真菌感染的可能，加用替考拉宁、氟康唑治疗，并进行血液或体液真菌培养。

2．5 中医中药治疗

目前普遍认为，中西医综合治疗FAP可有效减轻患者的临床症状，降低并发症的发生率和死亡率，缩短住院时间，降低医疗费用。生大黄、芒硝、丹参等单味中药，以大黄、柴胡等为主要成分的复方制剂被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性，抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化，清除内毒素而达到治疗功效。临床药师建议医生，对FAP患者可加强中医中药的治疗，医生表示赞同。

3 体会

从该FAP患者救治成功的过程，临床药师有几点体会。

对于FAP患者，病情变化多端，单纯的药物治疗或外科手术治疗不能有效控制病情进展，多学科综合疗法的应用已成为FAP治疗趋势。医生是整个医疗团队的主体，他们对病情有一个宏观的把握，而临床药师则可从用药方面着手，在有效循环血量、营养支持、胰腺休息及抗感染药物等方面对患者进行药学监护使药物治疗方案更趋于合理。

要融入医疗团队，成为一名合格的临床药师。临床药师必须掌握疾病的治疗原则，结合患者的情况，从本专业出发，对治疗方案中药物的用法、用量、疗程、配伍禁忌、不良反应等方面进行药学监护，提高药物治疗水平，避免潜在的用药风险。

临床药师查房已成为一种趋势和要求，但如何能让医生接受临床药师的建议仍是一个难题。本案例中临床药师在乌司他丁使用剂量、奥曲肽使用疗程、抗菌药物的使用剂量及频次等方面，和临床医师有不同见解。所以，临床药师只有加强学习，不断提高自身的理论及实践能力，才能逐步有自己的话语权。

[1]孙家邦，朱 斌，张 键．暴发型胰腺炎诊治关键探讨[J]．中国实用外科杂志，2003，23(1):53．

[2]张圣道，汤耀卿．重症胰腺炎当前应关注的问题[J]．临床肝胆病杂志，2010，26(5):449．

[3]Bouchard J，Soroko SB，Chertow GM，et al．Fluid accumulation，survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury[J]．Kidney Int，2009，76(4):422．

[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南[J]．中华外科杂志，2007，5(11):727．

[5]Gianotti，Meier R，Lobo DN，et al．ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Pancreas[J]．Clin Nutr，2009，28:428．

[6]蓝瑞琼，蒋亚斌．国产乌司他丁治疗急性胰腺炎的系统评价[J]．中华消化杂志，2005(10):658．

[7]夏 庆，黄 伟，杨晓楠．重症急性胰腺炎预防使用抗菌素的认识和评价[J]．世界华人消化杂志，2008(6):446．

[8]李智琳，马立辉．重症急性胰腺炎并发胰腺感染的危险因素分析及预防[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(22):5 020．