临床药师临床实践中1例典型病例分析

黄剑辉

（广西南宁市红十字会医院药剂科，广西 南宁 530012）

临床药师临床实践中1例典型病例分析

黄剑辉

（广西南宁市红十字会医院药剂科，广西 南宁 530012）

目的探讨临床药师在临床实践的治疗方法，积累临床药学工作经验。方法在我院临床药师参与下，对1例典型病例进行分析。结果临床医师在临床药师提供治疗建议下，取得良好治疗效果。结论临床药师参与临床治疗方案，提高临床疗效。

临床药师；治疗方案；临床疗效

临床药师在临床工作实践中会遇到各种情况的病例，现对临床工作实践中的1例典型病例进行分析，进行经验积累，现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，83岁，因“反复头晕、行走不稳、咳嗽5年，再发1d”入院，两肺呼吸音粗，两肺底闻少许散在湿啰音，头颅CT提示“脑萎缩”。胸部CT提示，两上肺陈旧性结核，右上肺炎，两侧胸腔积液。诊断：脑萎缩、右上肺肺炎、粒细胞减少症、胆囊结石。查血白细胞1.26×109/L，中性粒细胞0.35×109/L，HB 85g/L，RBC 2.65× 1012/L，ALT 120u/L，AST 76u/L。

2 治疗过程

临床医师认为，患者肺部炎症处于静止期，感染症状不明显，血白细胞未升高，暂不用抗生素，治疗以改善患者神经功能，营养支持，提高免疫为主。2d后，患者解烂便，4次/天，伴纳差，偶有轻微咳嗽，血白细胞1.33×109/L，RBC 2.34×1012/L，HB 76g/L，复查血钾2.8mmol/L，临床医师考虑病毒性肠炎，给予蒙脱石治疗，静脉补钾，住院第5天，患者解烂便增多，医嘱诺氟沙星胶囊0.2g Tid po，山莨菪碱片5mg Tid po，效果不理想，医师给予粪便培养检查+药敏，痰培养+药敏，住院第8天，患者大便次数达20次/天，为水样便，伴纳差。痰培养出大肠埃希菌，属多重耐药菌，仅对庆大霉素、阿米卡星，美罗培南敏感。粪便培养出产气肠杆菌，也属多重耐药菌，对哌拉西林/他唑巴坦及上述三种药物敏感，根据药敏给予静滴哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h，静滴阿米卡星0.2g bid，联合抗感染，住院第9天，患者腹泻较前减少，住院第12天，患者腹泻又变得较频繁，解棕黄色水样便，请临床药师会诊，临床药师考虑患者年龄大，之前多次住院，长期使用各种抗生素，为抗生素使用引起的肠道菌群失调，予制霉菌素片50万u Tid口服，首次加倍，住院第15天，患者排便次数明显减少至10次/天，继续服药。根据患者既往病史，反复肺部感染，均为多重耐药菌，合并有粒细胞减少症，机体抵抗力低下，建议医师采用降阶梯疗法，给予静滴美罗培南1g q8h，医师采纳建议。住院第18天，患者体温正常，为避免长期使用美罗培南引起菌群失调，停用美罗培南，改静滴阿米卡星0.2g bid，注意复查肾功能。住院第21天，复查患者胸部CT提示两肺炎症，两侧胸腔积液较前增多。最近2次痰培养出金黄色葡萄球菌及洋葱伯克霍尔德菌，大肠埃希菌，医师停用阿米卡星，分别给予静滴万古霉素0.5g q12h，头孢曲松钠2g qd，联合用药，住院第25天，患者体温升至38℃，临床药师会诊，建议医师停用上述2药，分别给予静滴美罗培南1g q8h，磷霉素4g q8h，磷霉素先于美罗培南1h使用，医师采纳建议。住院第29天，患者体温正常，血常规WBC 5.96×109/L，HB 93g/L，PLT 1.6×109/L，粪便培养真菌均为阴性，腹泻减少，两肺呼吸音粗，两肺下肺闻少许散在湿啰音，病情好转，感染控制，同意患者家属要求，给予出院。

3 讨 论

患者每天多次的腹泻，粪便培养出产气肠杆菌，根据药敏静滴哌拉西林/他唑巴坦，疗效不理想，口服诺氟沙星胶囊，蒙脱石散剂，疗效也不行，这时可以考虑为抗菌药物相关性腹泻，制霉菌素可与真菌细胞膜上的甾醇相结合，致使细胞膜通透性改变，以致重要细胞内容物漏失而发挥抗真菌作用，口服用于治疗消化道念珠菌病，口服后胃肠道不吸收，对全身真菌感染无治疗作用，不良反应小，因此可以选用制霉菌素片口服，使用12d后，患者粪便培养真菌均为阴性，腹泻减少，接近正常。抗生素对肠道正常菌群也有杀灭作用，糖类的代谢被降低，对糖类的吸收不完全，肠腔中的阳离子，糖类和有机酸聚集，这样就产生了渗透性腹泻。有的抗生素如多黏菌素、氨基糖苷类、新霉素、四环素、杆菌肽等，可以损害肠道黏膜，导致肠上皮纤毛萎缩和降低细胞内酶的活性，产生了吸收障碍性腹泻[1]。

抗菌药物疗效不好时，要考虑菌种是否出现变迁，及时、准确的细菌培养非常必要。在本病例先是培养出大肠埃希菌，后面又培养出金黄色葡萄球菌及洋葱伯克霍尔德菌，大肠埃希菌，应及时更换抗菌药物，这里使用美罗培南和磷霉素，磷霉素能与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，在细菌细胞壁合成早期就起作用，破坏细胞壁，这样随后使用的抗生素就容易进入细菌体内。运用时间差疗法治疗，先使用磷霉素，磷霉素对细菌产生非致死性损伤，后面使用的抗生素与细菌靶位产生结合呈持续性，细菌回复生长时间被延长。两者联合用药，产生的作用是协同、累加的，达到很好的治疗效果[2]。

临床药师在临床为医师提供帮助，临床药师可以成为医师的帮手，出谋划策[3]。对每个临床病例，都要认真对待，这样可以让临床药师更好成长，临床药师应具备临床思维方式，结合专业特长，提高临床医师对临床药师的接受率，让临床药师在临床能发挥出更大的作用。

[1] 张彦丽,齐晓涟.1例神经内科重症患者腹泻病例分析[J].中国新药杂志,2009,18(23):2243.

[2] 庞晓军,陈勇,陆茂德.时间差攻击疗法治疗产ESBLs的G-杆菌感染22例[J].中国新药杂志,2005,14(3):351.

[3] 裴泽军,孙欣.临床药师参与会诊及治疗干预药物热的临床实践[J].中国药房,2010,21(22):2111.

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1671-8194（2013）17-0298-02