臀上皮神经损伤的诊疗体会

廖荣良，何 冰

(深圳平乐骨伤科医院，广东深圳518010)

臀上皮神经损伤是引起腰腿痛的常见病因之一。临床很多急、慢性腰腿痛患者由于或伴有臀上皮神经损伤而使疼痛加重，严重影响正常的工作和生活。笔者于2011年5月至2012年2月运用平乐推按、理筋手法及针刺配合功能锻炼治疗本症获得满意疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

86例患者均来源于我院，其中男52例，女34例;年龄最小20岁，最大67岁;病程最短2天，最长3年半，平均2个月。

1.2 症状体征

患者均有腰臀部疼痛不适，局部肌肉僵硬，46例患者伴有下肢牵扯样痛，但多不过膝。其中急性患者59例，多有腰部扭伤史，且疼痛较剧烈，多在体位改变或咳嗽时加重，并向腘窝或小腿放散;行走及起坐困难，腰部活动明显受限。慢性患者27例，疼痛稍微缓和，但常感觉腰部酸胀无力，久坐后站立或久卧后翻身时引起腰臀部疼痛，常需双手扶撑腰部缓慢活动或行走几步后，腰部才能逐渐挺直。查体:①局部腰肌紧张或如板样，腰部无明显固定压痛点;②髂前上棘与髂后上棘连线中点处可触及痛性条索状物，按压使胀、酸痛难忍，且疼痛感可向腘窝放射;③腰部屈曲活动受限，直腿抬高试验多为阳性，加强试验阴性。

1.3 影像学检查

X线腰椎生理曲度改变，而CT、MRI无明显神经受压征象。

2 治疗方法

2.1 平乐推按、理筋法

①患者坐位，术者用拇指沿臀上皮神经体表投影，自上而下顺向按压数遍，有疼痛感向下肢放射为佳，但以患者能忍受为度，急性期忌分筋弹拨以免加剧疼痛;②患者俯卧位，双手分开推按骶棘肌及旋揉两侧腰三横突;③点压及旋揉患侧臀中肌、梨状肌;④患者侧卧位，松解患侧髂筋束及牵抖患肢。

2.2 针刺方法

患者俯卧位，双上肢平放于身体两侧，全身放松，针刺L3～L5的夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰眼、次髎、秩边、环跳、委中、阳陵泉、昆仑及阿是穴。局部常规消毒后，选30号1.5寸毫针针刺，施以电针，选用连续波，刺激强度以病人能耐受为度。

2.3 功能锻炼

急性期可给予适应性牵拉活动，一般以卧床休息为主;中后期可行“飞燕式”锻炼。患者取俯卧位，双下肢稍微分开，双手分开置于身侧并同时伸直及抬头，双手后举，腹部为支撑点，形似“飞燕”，坚持10～30 s。锻炼时由少到多，逐渐增加次数。

以上方法中，手法每次15～20 min，针刺每次30 min，每日1次，10次为一疗程。休息2～4天后继续下一疗程。嘱患者应尽量避免久坐、弯腰活动、受寒等。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

依据国家中医管理局编写的《中医病证诊断疗效标准》评定，治愈:经过治疗后腰臀痛消失，功能恢复，无反复发作;好转:腰臀痛减轻，劳累或弯腰时腰臀部仍牵拉痛;未愈:腰臀部疼痛无明显缓解。

3.2 治疗效果

86例患者，经上述方法治疗，疗程最短4天，最长20天，临床治愈 62例，占 72.1%;好转 21例，占24.4%;未愈3例，占3.5%;总有效率为96.5%。

4 体会

目前国内学者认为臀上皮神经损伤是指因腰臀部肌筋膜急性扭伤，导致该组神经经过髂嵴处骨纤维管被撕裂、管腔变形或骨纤维管腔隙内脂肪疝等卡压馆内神经、血管引起的急性腰腿痛症[1]。臀上皮神经发自胸12至腰3神经的外侧支，穿过背部伸肌及腰背筋膜进入浅层，最后越过髂棘至臀部，分为外、中、内三支，以中支最长且最易损伤，常在弯腰或端坐时腰背部肌肉紧张，局部张力增加，从而加重了对臀上皮神经的牵拉、刺激，持久的挤压和牵拉必然会加重对神经的刺激量，尤其是不协调的躯干弯腰旋转动作，最易造成该神经干因扭转而损伤，而急性胸、腰段椎体屈曲性损伤的患者多伴有臀上皮神经的急性牵拉损伤，进而出现腰臀部疼痛及下肢牵扯痛等症状。慢性患者，常在劳累或感受风寒后，久坐或久卧起身时因轻微的不协调动作导致出现或加重腰腿痛症状。腰部的损伤可通过神经反射影响到臀部及下肢，而臀部的损伤亦可影响到腰部，二者可互为因果[2]。在临床诊疗中臀上皮神经损伤引起的腰腿痛必须与腰椎间盘突出引起的鉴别清楚。腰椎间盘突出症的腰腿痛是沿下肢外侧至足跟部放射性痛(根性痛)，痛多超过膝。两症有相同点也有不同点[3]。

平乐推按、理筋法是皮与肌之深部按摩，是掌之按摩与指之滑按，其治疗作用为:第一、促进血液循环，是被动使肤与肌、肌与骨之间的运动，有加压泵的作用，强迫血液循环;第二、缓解肌筋痉挛，是展筋止挛的深部按摩，能疏通其滞，使筋痉肌挛得到舒展而趋缓解;第三、解除腰椎小关节嵌顿，推动筋僵骨节的活动，使筋骨之间清利，关节嵌顿错乱得其按位，顺序复正;第四、软化粘连瘢痕，使粘连复开，疏通气运血行，瘢痕软化，恢复其弹性功能;第五、臀部理筋法可使局部硬结及痛性条索状物软化，进而接触其对神经的刺激或压迫。

臀上皮神经损伤属于中医“痹证”范畴，针刺时根据“腧穴所在，主治所能及”，“腧穴所过，主治所及”的规律取穴。取穴以局部阿是穴、足太阳膀胱经及足少阳胆经为主。脊柱两旁的夹脊穴能通过调节植物神经作用，调节血管功能，改善血液循环，从而起到活血化瘀、消炎止痛之效。阿是穴可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。大肠俞、肾俞、腰眼可疏通腰部经络、气血;次髎、秩边、环跳、阳陵泉、昆仑穴可达到活血化瘀、疏通经络，以疏导足太阳、少阳二经闭阻不通之气血，达到“通则不痛”的治疗目的。而委中穴为腰背部足太阳经两分支在腘窝的汇合点，又为“血郄”，取之可疏通腰背部足太阳经气血，为治疗腰腿部疼痛的要穴。诸穴配合应用具有活血化瘀、疏经活络、温经散寒、解痉、通经止痛的作用。

腰部功能锻炼，能加强和巩固治疗效果。中后期行“飞燕式”锻炼能增加腰背部肌力和改善腰腿功能，恢复和维持正常腰部活动功能，增加腰椎的稳定性，预防其复发。

临床上采用针灸结合推按、理筋手法配合功能锻炼的方法治疗臀上皮神经损伤，通过对86例临床观察，发现其具有见效快、疗效好且无不良反应等特点，可以互相补充，提高临床疗效。

[1]陈跃，吴炳煌.腰神经后支的解剖与腰神经后支综合症[J].解剖学杂志，1998，21(s1):58

[2]韦贵康.实用骨关节与软组织伤病学[M].北京:人民卫生出版社，2009:235

[3]谭家祥.腰腿痛症与腰突症的相关性(共性)特性的再认识— 对臀上皮神经损伤综合征误诊为腰突症误治手术的原因分析[J].世界手法医学杂志，2009(5):28－35