手足口病危重症患儿成功救治1例报道

任志强 张连涛 梁贤栋 周文亮

（商丘市第一人民医院分院ICU，河南 商丘 476100）

手足口病危重症患儿成功救治1例报道

任志强 张连涛 梁贤栋 周文亮

（商丘市第一人民医院分院ICU，河南 商丘 476100）

目的 报道手足口病危重症 1 例，探讨肠道病毒 71 型（EV71）感染引起的手足口病危重症患儿治疗的关键所在及有效措施。方法 筛选手足口病定点 ICU 收治的并成功救治的 1 例合并有神经系统、呼吸系统及循环系统损害的危重手足口病病例，抓住治疗的关键，采取综合治疗措施，根据其预后进行治疗效果评价。结果 本例重症患儿救治成功，转危为安。结论 由 EV71 感染所致的危重症手足口病患儿。起病急、病程短、进展迅速、病情凶险、病死率高，故早期甄别发现，及时气管插管，呼吸机支持治疗，同时应积极脱水降颅压，采取大剂量丙种球蛋白及糖皮质激素冲击治疗，呼吸机辅助通气同时，积极控制并发症，及时避免出现人机对抗，给予亚低温治疗。配合血管活性药物应用改善微循环，严密监测体温、血糖、血压、血气变化并对症处理等等综合治疗。取得较好的疗效。

神经源性肺水肿；手足口病；重症；救治

手足口病是一种婴幼儿常见急性传染病，由肠道病毒感染引起，其中以肠道病毒71型（EV71）最为常见。自1974年Schmidt等首次报道EV71引起死亡的病例以来，澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡、中国香港、中国台湾、中国内地等先后有类似病例报道。此病近几年在我国大部地区时有流行，局部呈爆发趋势[1]，好发于婴、幼儿童，危重型患儿多集中在年龄1～3岁，病程5d内。临床症状以不规则发热，伴有口腔、手、足及臀部等部位的斑丘疹、丘疹、小疱疹，大小不等，周围有红晕，个别病例可无皮疹或发热。大多数患儿症状轻微，预后良好。但近年来，少数患儿可出现严重并发症[2]，危重症患儿逐年增多，死亡率极高，严重危害了儿童的健康。近期我院收治了1例手足口病危重患儿，除有上述典型症状外，继发了呼吸困难、心动过速、高血压、高血糖、肺水肿、颅内高压，伴外周循环衰竭等症状。经积极治疗后痊愈出院。

1 临床资料

患儿男性，2岁2月，商丘本地散居留守儿童。发病期间前3d以不规则发热为主，最高体温达39.6℃，伴有口腔、双手、足及臀部疱疹，大小不等，周围有炎性红晕，部分胞内含有液体；发病第4天出现精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动，并呕吐数次，呈非喷射状，呕吐物为咖啡色胃内容物；入重症监护室前1h出现频繁抽搐伴偶有双眼凝视上翻，精神极差，面色苍白，口唇青紫，呼吸短促，偶有叹气样呼吸，病情进行性加重。既往健康，居住肠道病毒感染高发区，手足口病接触史不详。入院查体：体温39.6℃，心率180次/rain，呼吸45次/min，血压160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。精神极差，神志模糊，双手、足及臀部均可见大小不等疱疹，中间有少量液体，周围存在炎性红晕。双眼偶有凝视上翻，面色苍白，双侧瞳孔对光反射较迟钝，口唇青紫，咽腔红，口腔内见散在大小不等疱疹，扁桃体可见I度肿大。颈抵抗明显，呼吸短促，节律不稳，偶有叹气样呼吸，两肺可闻及大量粗湿啰音，心率180次/分，心音低钝，腹软，肝肋下2cm。四肢末端凉，毛细血管充盈时间＞5s。四肢肌力及肌张力正常，双膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性。

1.1 辅助检查

血常规提示血白细胞24.5×109/L，淋巴细胞16.8%，中性粒细胞百分比76.9%；血糖15mmol/L；肝、肾功能及电解质正常；脑脊液检查正常；心肌酶：a-HBDH 557U/L，LDH 318 U/L，CK 300 U/L，CK-MB 105U/L，CRP 405mg/L。床边X线胸片提示：双肺纹理增粗模糊，两侧肺门部可见渗出片状阴影，以右下肺为主；大便检查分离出肠道病毒EV71型。

1.2 临床诊断标准

参 照 《 手 足 口 病 诊 疗 指 南 （2010 年 版 ） 》[3]及 肠 道 病 毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[4]诊断标准。

1.3 治疗经过

入院后立即给予气管插管（插管成功后见大量血性液体从气管插管内涌出），P-SIMV模式辅助通气。同时给予抗感染：利巴韦林10mg/（kg·d），头孢地秦100mg/（kg·d）分2次应用；降颅压减轻脑水肿；大剂量激素冲击治疗（甲泼尼龙每天15mg/kg体质量，共3d）。维持各脏器功能稳定；丙种球蛋白针应用（每天1g/kg体质量，共2d）。降颅内压治疗：甘露醇联合甘油果糖交替使用（均按每次2.5mL/kg，q4h），逐日减量；控制肺水肿及血压：呋塞米针应用（1mg/kg/次）；维持改善循环：米力农、多巴胺等药物应用；营养脑神经药物：神经节苷脂；保护心肌药物：磷酸肌酸钠；控制液体低速在（1h2.5～3mL/kg），维持水、电解质平衡。相关的对症处理：辅以非甾体类（布洛芬混悬液）、亚低温治疗控制高热；胰岛素控制血糖；质子泵抑制剂（奥美拉唑）预防及治疗应激性胃肠道溃疡出血。持续呼吸机辅助通气（P-SIMV模式，PEEP（10cmH2O））5min后（咪达唑仑持续泵入镇静中），患儿出现抽泣样呼吸，人机对抗，临时给予维库溴胺应用，1min后抽泣样呼吸消失，两肺粗湿啰音逐渐减少。间断调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，上机 6h复查床边胸片提示两肺渗出阴影明显减小，逐渐调整呼吸机参数，锻炼呼吸功能，上机第4天撤除机械通气。继续同上治疗，直至第16天患儿病愈出院。

2 病例讨论

手足口病多发于婴幼儿，以散居留守儿童为主，春季为多发季节，商丘地区为多发区，传染性较强，病人和隐性感染者为主要传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，此病可能与患儿自身体质有关，存在个体差异，大部分患儿（普通病例），不需住院治疗，1周内痊愈，预后良好。但有极少数病例病程进展极为迅速，病情凶险，并发各种脑炎、心肌炎、神经源性肺水肿、循环功能衰竭等常见严重并发症，危及生命。

患儿感染本病后，若出现高热症状未及时处理，可短时间进行性加重，高热伴发全身炎症反应可引起炎性介质释放（如儿茶酚胺），儿茶酚胺可致外周血管收缩，引起血压升高，循环障碍致肺循环压力增高诱发肺水肿，气管插管成功后多可见粉红色及血性泡沫样分泌物通过插管由肺内涌出，加重呼吸循环衰竭，另外全身应激性反应引起机体激素水平改变，同时肾上腺皮质功能衰竭，引起血糖不稳定，胃肠道出血等。及时给与呼吸机辅助通气及合理调整呼吸机参数（高PEEP），可明显减轻肺水肿，同时加强气道管理，在维持血氧饱和度稳定在95%以上的前提下，逐步将吸入氧浓度降至35%左右。12h后，结合床边X线胸片，逐渐下调PEEP至6 cmH2O，并根据患儿状况随时调整相关参数。

值得一提的是，在治疗过程中，通过临床观察，大多数危重症患者在机械通气5min后（咪达唑仑持续泵入镇静中），出现抽泣样呼吸，可能与急性期炎症反应致颅压增高，引起脑水肿致脑干受损严重，进而脑干驱动受制，出现患儿自主呼吸功能紊乱，膈肌痉挛，而一般镇静药物（如：咪达挫仑）又难以控制，导致人机对抗，这一阶段是控制神经源性肺水肿的重要阶段，此时的人机对抗可加重患者两肺渗出，使肺出血难以控制，延误病情，从而进一步影响患者的循环功能。我们发现，临时给予维库溴胺应用，1min后能有效打消抽泣样呼吸，改善心肺循环，两肺粗湿啰音逐渐减少，故及时有效地避免人机对抗同时给予积极脱水降颅压是病情出现转机的关键所在。

患儿病情进展迅速，入院时存在意识障碍、高热、高血糖、高血压、呼吸节律不稳，呕吐咖啡样胃液、易惊及肢体抖动等症状。及时降低颅内压和改善循环障碍刻不容缓，高血压、肺水肿、高颅压均为有效循环血量增高引起，及时应用改善循环、利尿、降颅压药物可有效缓解上述症状，同时危重症患儿存在四肢末梢凉，甲床毛细血管充盈度＞5s，表现为周围循环衰竭，故中枢性高热患儿应及时给予亚低温治疗同时兼顾四肢末梢物理保温。针对心功能衰竭，米力农是一种磷酸二酯酶抑制剂，可有效降低心脏前后负荷，改善左心室功能，对平均动脉压和心率无明显影响，同时及时有效地调整多巴胺剂量，可有效地改善循环。及时检测体温、血糖、血压的变化，采取大剂量丙种球蛋白及糖皮质激素冲击治疗，抬高床头可有效降低颅内压，胃肠道应激性出血，给与质子泵抑制剂的应用等综合治疗均可有效地缓解上述症状，提高了治愈率。

综上述，手足口病危重型患儿病情凶险，进展迅速，并发症多，病死率极高，及时发现疾病，及早发现病情变化，及早的甄别，抢救治疗时争分夺秒，在正规综合治疗的同时，我们体会到及时降颅压、避免人机对抗是阻止病情进展的关键所在，及时发现问题，及时解决，从而提高了本病的临床治愈率。

[1]王彦霞,孙建伟,郭万申.2005～2007年河南省手足口病报告病例流行特征分析[J].中华传染病杂志,2009,27(1):35-38.

[2]刘京涛,彭丹,官旭华,等.重症71型肠道病毒感染的临床特征与治疗12例分析[J].中华儿科杂志,2010,48(1):24-27.

[3]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年)[S].2004-04-22.

[4]卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)[J].中华儿科杂志,2011,49(9): 675-678.

R725.1

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：1671-8194（2013）04-0308-02