肝囊肿患者囊肿开窗术治疗体会

王光杰

肝囊肿是临床常见的肝脏良性疾病，肝囊肿通常为先天性肝囊肿。早期无明显症状，囊肿增大，巨大囊肿可因压迫周围脏器，可出现腹部包块、右上腹疼痛、进食后饱胀感、呼吸困难或呕吐等。对2010年1月至2012年6月收治的肝囊肿患者40例行囊肿剖腹开窗术、腹腔镜下开窗术治疗临床资料进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治40例肝囊肿患者，其中男16例，女24例。年龄38～52岁，平均43岁。主要症状为肝区胀痛，X线可有肝影大、膈肌抬高，B超可见肝区边界清楚的液性暗区。囊肿直径50～120 mm，囊肿内感染可出现白细胞计数增高。

1.2 方法 气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉。患者取平卧位。

1.2.1 腹腔镜下开窗术 病灶位于右肝时亦可采用左侧卧位。囊肿剖腹开窗术20例，腹腔镜下开窗术20例。先在脐上缘腹壁切一小孔，刺入气腹针，注入CO2气体3～4 L建立气腹，再于脐部、右肋缘下、左肋缘下、剑突下等四处(或三处)各戳一小孔，留置鞘管，分别插入腹腔镜、冲洗吸引管、把持钳和高频剥离器，先穿刺囊肿，证实囊液清亮非胆汁性、且为良性病变后，在囊肿最薄处切一小口，将吸引器插入囊腔内吸净囊液:用分离钳夹起囊壁，以电凝钩或带电凝的剪刀尽可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞开，囊壁出血点仔细电凝止血;对多房性囊肿，应将隔膜切开，使成一个大腔。囊液清亮者可不置引流，若为血性、疑有胆汁漏或伴有感染，应置双套管引流，必要时将大网膜填塞囊腔以促进囊腔闭合。

1.2.2 剖腹开窗术 选择适宜的腹部切口。取右肋缘下斜行切口或右上腹经腹直肌切口。探查全肝情况，明确病灶数量和部位。显露拟行手术的囊肿，用7号或9号针头穿刺抽液，检查所抽除的液体的性状。选择囊肿壁菲薄处，用尖刀切开囊壁，放出囊液。用电刀或剪刀切除纤维性囊壁与肝包膜，囊壁与肝组织交接处切缘可能有活动性出血，应予缝扎止血，剪下之囊壁留送病理检查。单纯性囊肿腔内光滑，若有赘生物或乳头样突起，应采取活体组织做冰冻切片检查[1]。注意鉴别内皱襞与肿物，前者内含肝实质萎缩后余下的血管和胆管结构，切开时会发生大量出血。较大的囊腔可用大网膜填塞，囊腔内及腹腔内一般不放置引流。但对已并发囊肿感染、囊内出血或囊液内混有胆汁时，应于囊肿开窗口旁放置双套管，术后持续负压吸引。

2 结果

囊肿剖腹开窗术20例，腹腔镜下开窗术20例，所有患者均顺利手术治疗，无死亡病例。手术时间、出血量及住院时间，囊肿开窗术明显高于腹腔镜下开窗术。

3 讨论

肝囊肿病因尚不清楚，大多数学者认为，是胚胎发育期肝内迷走胆管或肝内胆管和淋巴管发育障碍或因炎症肝内小胆管变性，阻塞导管，使分泌物潴留所致。多为单房性，小的直径数毫米，大的直径超过20 cm，也可为多房性，囊肿包膜完整，囊液为清亮透明的浆液性液体，合并囊内出血时，可呈咖啡色，以右肝多见，囊肿压迫邻近肝组织可使肝脏萎缩，可出现囊内出血、囊肿穿破、细菌感染、胆瘘，晚期可引起阻塞性黄疸、门静脉高压、下腔静脉受压等。孤立性囊肿好发于肝右叶近膈面，据统计囊肿生于右叶与左叶的比例约为2:1。囊肿大小有1～300 mm不等。囊肿可以占据整个肝叶，外表平滑反光，成乳白色或蓝灰色。多发性囊肿多数累及整个肝脏，肝组织被无数大小不等囊肿占据，肝肿大变形，外观十分典型。

大多数肝囊肿生长缓慢，一般不发生恶变，因此，小的肝囊肿无需手术治疗，定期随访。肝囊肿是膨胀性生长而非侵入性生长，囊肿压迫肝实质使其变得萎缩菲薄，囊肿与肝实质及胆管之间有组织间隙存在，这使囊肿切除较为安全方便[2]。囊肿开窗术至少将囊壁切除1/3，吸净囊液，囊腔敞开;有条件的单位采用腹腔镜进行开窗引流术，是一种首选的微创手术。在剖腹直视下将囊肿部分切除，吸尽囊液，切缘仔细止血后，囊腔开放。腹腔镜进行囊肿开窗术取得较好的效果，大大减轻了患者的痛苦。开窗术适用于单纯性囊肿，疗效满意，术后不易复发，已成为目前治疗肝囊肿的主要手术方法。但对囊腔与较大的胆管相通，囊液有多量胆汁者必须缝合胆管。对并发感染、囊内出血或染有胆汁时，术后需放置通畅引流，待囊腔缩小或塌陷萎瘪后，可拔出引流管。

[1] 邱伟，王广义.先天性肝囊肿的治疗进展.肝胆胰外科杂志，2009，21(1):81-82.

[2] 江庆斌，蔡旌槐，陈健松，等.单纯性肝囊肿不同外科治疗方法的探讨.现代医院，2009，09(01):56-58.