可控性腹膜腔高压抢救腹部创伤性大出血13例分析

张爱云 程友林 郑学明

（山东省寿光市人民医院，山东 寿光 262700）

可控性腹膜腔高压抢救腹部创伤性大出血13例分析

张爱云 程友林 郑学明

（山东省寿光市人民医院，山东 寿光 262700）

腹部创伤性大出血；失血性休克；腹膜腔高压；分析

严重的外伤所致的腹腔、盆腔内出血和剖腹探查止血手术后的出血是创伤外科领域中的急危重症，这种弥漫性的严重出血往往不容易控制。常见于严重的复合伤，如：贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸腹部创伤、腹膜后血肿以及消化道出血、妇产科出血等导致失血性休克。这是一种未控制出血的失血性休克，是一种特殊类型的失血性休克。患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停[1]。针对这种特殊情况，我们应用控制性腹膜腔高压对腹腔盆腔实行均匀的整体加压，从而达到止血的目的，收到了很好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 在13例患者中，男9例，女4例，年龄24～55岁，平均年龄36岁，13例中，剖腹产术后合并DIC 3例，严重腹部创伤5例，复杂骨盆骨折3例。其中死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，1例因MODS死亡。

1.2 常规抗休克治疗的基础上加用控制性的腹膜腔高压。利用腹带式气囊将整个腹腔和盆腔均匀的整体加压并控制在一定的压力范围，人为地制造一个“腹膜腔高压综合征”模型，利用此压力对抗或中和使血液向血管外流出的压力阶差。在其他凝血因素的共同作用下达到止血的目的。

1.3 用腹带式气囊在腹部加压，压力以监测的腹内压为标准，将压力分为两段：A 高压段（30～40mmHg）；B低压段（20～25mmHg）。根据患者情况腹内压可达到30～40mmHg，持续30min，然后缓慢降至20～25mmHg，维持1～1.5h；如果有骨盆和股骨的复杂骨折同时应用股部的加压带。在低压段根据监测指标评估出血是否停止，在控制出血前维持呼吸功能稳定，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时给予气管插管机械通气。气囊充气加压的过程应缓慢进行，严密监测患者反应和呼吸循环指标的变化，如果患者不能耐受，生命征恶化应适可而止。

1.4 观察出血渗血停止的指标

引流管引流减少或停止或引流液变清淡，BP、P 趋于平稳，血HB不进行性下降。

1.5 严格掌握控制指标

准确监测腹腔内压；肾灌注压控制在60mmHg或以上，以保证腹内脏器的血液灌注；尿量＞0.5 mL/（kg·h），尿量减少可用利尿剂，如果应用利尿剂尿量不见增多，应降低压力或间隔时间缩短。

2 结 果

13例患者中有12例在20h内止血，1例产科患者术后腹腔引流管持续出血，每小时＞100mL，13h后行介入造影示左侧髂外动脉一分支出血行栓塞治疗。死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，一例因MODS死亡。因准备充分，监测及时到位，抢救成功的患者均无并发症发生。

3 讨 论

重度创伤伴有失血性休克，特别是难以控制出血时，治疗上还存在许多问题。手术可以止住动脉、静脉等较大血管的明显出血，但对于那些大面积的创面，小血管及毛细血管的弥漫性渗血止血非常困难，这也是创伤外科的一大难题，患者往往因为不能控制出血导致失血性休克而死亡。

3.1 创伤外科领域中我们经常遇到因严重的外伤所致的腹腔、盆腔内出血而引起未控制出血的失血性休克，这是疑难的急危重症，常见于严重的弥漫性腹部外伤，伴有肝、胰腺等实质性脏器的损伤，特别是伴有肝脏的碎裂的患者； 骨盆复杂骨折导致骨髓腔和静脉丛出血，出血量可达2000毫升以上；腰椎骨折及腹膜后血肿；手术止血失败或手术后再出血；严重复合伤往往合并创伤性凝血病使腹腔内广泛地渗血；腹部手术后合并DIC的患者，如产科妊高症，行剖腹产和子宫切除术后凝血功能严重障碍，腹腔内广泛渗血等。国内外报道其病死率非常高。据统计，全球约有20%的创伤患者因未能得到及时救治而死亡[2]。而复合性和闭合性肝外伤病死率达50%以上[3]，针对这种状况我们一方面及早输血输液进行容量复苏、应用止血剂等。同时应用在严密监测下行“腹膜腔高压止血疗法”，并做好手术探查的准备。

3.2 根据伤情将腹带式气囊扎在腹部、骨盆部或股部，然后加压止血。目前认为骨盆骨折引起的大量出血是盆腔静脉丛出血，而骨盆骨折引起的出血和腹膜后血肿则以保守治疗为主，Looser认为腹膜后腔容纳4000毫升血液所产生的压力，才能克服盆腔内小血管而起填塞止血作用。本项目设计将整个腹腔和盆腔均匀的整体加压并控制在一定的压力范围，人为地制造一个“腹膜腔高压综合征”模型，利用此压力对抗或中和了使血液向血管外流出的压力阶差，缩小破裂口的面积。在其他凝血因素的共同作用下达到止血的目的。如果通过严密监测，止血效果不明显，血流动力学不稳定，即提示有大动脉的损伤，应行手术探查或介入栓塞治疗。

3.3 手术探查指征是腹内脏器的破裂伤和较大血管的损伤引起的出血，手术修补损伤的器官和较大血管。但对于器官的严重损伤如肝脏的碎裂伤；骨盆复杂骨折的向组织内的渗血；盆腔静脉丛和腹膜后的出血等手术止血非常困难。常用的方法是凝胶海绵和纱布进行局部压迫止血，这种止血方法效果往往不满意；如果出血严重可结扎肝动脉和髂内动脉，据报道复杂的骨盆骨折、广泛的腹膜后血肿的伤员行双侧髂内动脉结扎，其止血效果也不满意。在严重肝损伤肝功能严重受损的情况下容易致肝功能衰竭和MODS，国内外屡见报道。我们有9例这种患者手术后仍有大量的血液从腹部引流出，术后立即使用这种“腹膜腔高压止血疗法”,均有明显的效果，并在15h内达到完全止血。

3.4 人体毛细血管动脉端的压力25mmHg，微小动脉的压力稍高，而静脉和小静脉的压力稍低一点；正常人体的凝血时间在2～4min，止血时间在10min之内，病理状态下可能有不同程度的延长。我们根据这一点，给整个腹腔加压，压力控制在25～35 mmHg之间，个别情况可达40mmHg。每次加压的时间在15～30min ，然后缓慢降到维持压力水平（25mmHg）。根据临床监测情况，对止血效果进行评估，严密监测BP、P、血色素和腹腔引流情况。

3.5 IAH在较高水平维持一定时间可以诱发AKI。维持APP于正常基线水平可以改善IAH状态下的肾皮质血流。IAH=30mmHg 维持 2、4、6、8h血肌酐值无显著差异[4]。通过钳夹大鼠双侧肾蒂45min，造成缺血性急性肾损伤模型，缺血再灌注12h肾小管上皮细胞凋亡最明显，72h后逐渐恢复[5]。实验研究证明，腹内压升高至少尿后腹腔高压解除并未立即出现多尿，而是在约60min后少尿才开始逆转，说明腹腔高压机械性压迫并非是少尿的唯一原因。因此，患者维持20～25mmHg的腹内压一般不超过1～ 1.5 h，理论上不会造成机体不可逆的影响和损伤。维持适当水平的腹内压和谨慎地控制腹部外加压时间并不增加ACS发生率。

3.6 早期应用既可起到止血的效果又避免以后发展成腹膜腔高压综合征。

综上所述，由于严重创伤出血、手术过程大量的出血和输血，丢失很多凝血物质，患者的凝血机能很差，创面微血管的出血有时很难控制，有时出血的血管结扎或缝扎后，创面仍不停渗血，尽管局部使用各种凝血海绵或纱布，也无法控制渗血，此时应果断采取有效而简便的止血方法，挽救患者生命。在这种危机时刻，对于严重创伤性出血和未控制出血的失血性休克的处理，采用适当的腹膜腔高压，通过增加回心血量提高血压和有效止血的双重作用，为进一步治疗创造了条件，从而挽救患者的生命。必须在充分的准备和严密监测下，恰当地应用腹膜腔高压，避免其副作用的发生。

[1]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):581-587.

[2]王钦存.限制性液体复苏对出血未控制性休克后续救治的影响[J].中国实用外科杂志,2004,24(6):354.

[3]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海:上海科学技术文献出版社、上海科技教育出版社,2000:500-515.

[4]隋峰.目标性腹腔灌注压治疗对腹腔高压状态下肾保护的实验研究[C].第5次全国重症医学大会论文汇编.

[5]王一镗.心肺脑复苏[M].上海:上海科学技术出版社,2001:245.

R605.971

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：1671-8194（2013）04-0210-02