序贯性血液净化治疗1例重度有机磷中毒患者

冯宏汉

（襄阳市中医院肾病科，湖北 襄阳 441000）

序贯性血液净化治疗1例重度有机磷中毒患者

冯宏汉

（襄阳市中医院肾病科，湖北 襄阳 441000）

有机磷；重度中毒；序贯性血液净化

急性有机磷农药中毒(acute organophosphate poisoning，AOPP)是临床常见危急重症，有机磷农药中毒后，患者胆碱酯酶活性受到抑制，从而导致患者机体内出现乙酰胆碱的蓄积，出现烟碱样、毒蕈碱样以及中枢神经症状，重度有机磷中毒病情发展快，可导致患者出现呼吸衰竭、昏迷等，甚至危及患者生命[1]。我科于2012年9月成功抢救1例重度有机磷中毒患者，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，59岁，因“意识不清、呕吐、肢体不自主抖动及有异味”于9月14日凌晨被人送至南京市一家三甲医院，诊断为“有机磷中毒”，行机械通气、静滴阿托品、解磷定、血液净化治疗（具体不详）后意识转清，但呼吸无力，脱机困难，21日接人工气囊转至我院进一步诊治，入院查体：T 38.2℃，P 151次/分，R 31次/分，Bp 197/111mmHg神清，呼之睁眼，躁动不安，无肌肉震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在，双肺呼吸音低，急查胆碱酯酶62u/L，血气分析：氧分压84mmHg，二氧化碳分压71mmHg，PH7.22，诊断为重度有机磷农药中毒，呼吸衰竭，肺部感染，高血压病，入院后经气管插管处接呼吸机辅助呼吸，模式为CPAP，FiO250%，持续泵入阿托品、碘解磷定，头孢他啶针抗感染、泮托拉唑针护胃抑酸、乌司他丁针清除炎性介质、补液利尿、灌肠导泻及维持水电解质平衡等对症处理，22日行血液灌流+连续性血液透析滤过8h，23日突发心率减慢、血压降低，立即予肾上腺素、多巴胺及阿托品静推，行心肺复苏，持续泵入多巴胺，心率、血压逐渐恢复，意识不清伴肢体抽搐，复查胆碱酯酶55u/L，考虑缺血缺氧性脑病，予脱水、营养脑神经、抗癫痫处理，行血液灌流+连续性血液透析滤过+血浆置换，加并给予长托宁肌内注射促进阿托品化，24日复查胆碱酯酶1560u/L，9月30日生命体征稳定，复查胆碱酯酶5620u/L，停用呼吸机及阿托品泵，10月4日治愈出院。

2 治疗措施

2.1 维持呼吸循环功能

呼吸功能的维持对有机磷中毒重症有很重要的意义，因为呼吸衰竭是有机磷中毒死亡的主要原因。我们根据患者呼吸状态选择通气模式，入院时模式为CPAP，FiO250%，自主呼吸微弱时选用为同步间歇指令呼吸SIMV，根据血气分析调整呼吸机参数。循环功能的维持应迅速建立三路静脉通道，一路应用胆碱酯酶复能剂，一路以微量泵输入阿托品，另一路应用常规治疗药物，行有创动脉压监测以指导临床诊治用药。

2.2 防止毒物再吸收

患者入院前已彻底洗胃，入院后鼻饲大黄粉导泻、清洁灌肠尽量减少毒物吸收。

2.3 特殊解毒剂的应用

最常用的抗胆碱药物阿托品和胆碱酯酶复能剂碘解磷定，应早期、足量及反复给药，选用正确的给药方法，即微量泵持续泵入以达到阿托品化，加用长托宁针肌内注射可减少阿托品用量，长托宁具有较强的中枢和外周抗胆碱作用，有效量小，持续作用时间长以及毒副作用轻，当患者出现阿托品化后，即应减量，且延长给药间隔时间，以维持阿托品的作用。

2.4 序贯性血液净化技术治疗

入院后第二天行血液灌流+连续性血液透析滤过治疗8h，24日加用血浆置换，开始使用林格氏液500mL及低分子右旋糖酐溶液500mL进行置换，后用血浆3000mL进行置换。共置换出血浆4060mL。27日行单独血浆置换，置换出血浆3600mL。

3 讨 论

这名患者经外院治疗一周仍无法脱离呼吸机，并发中间综合征，胆碱酯酶活性极低，乙酰胆碱酯酶与有机磷已结合为较为稳定的磷酰化胆碱酯酶，失去分解乙酰胆碱能力，使之在体内大量蓄积，此时胆碱酯酶复能剂对已“老化”的ChE作用不明显，主要用抗胆碱药和采取对症治疗[2]。经加大阿托品用量，彻底清除呼吸道、胃肠道和皮肤上的毒物，行血液灌流与连续血液透析过滤治疗一天，患者胆碱酯酶未见上升，病情无好转，并出现循环衰竭、缺血缺氧性脑病，此时用常规治疗方法已不能迅速有效地去除血液中毒素，加用血浆置换后复查胆碱酯酶升高了30倍，病情逐渐改善。有研究表明加用血浆置换可以显著提高患者体内胆碱酯酶的活力[3]，迅速补充大量新鲜冰冻血浆等于补充大量有生物学活性的胆碱酯酶，灭活体内积聚的乙酰胆碱，减轻N样症状、M样症状和神经系统症状，一个血容量的置换即可除去患者血液中50%～70%毒素及其与血浆蛋白结合的血浆[4]，它能直接、快速解除毒物对胆碱酯酶的抑制。置换开始使用林格氏液500mL及低分子右旋糖酐溶液500mL，以维持患者有效血容量，对中毒深、就诊迟、昏迷患者需置换二次或二次以上，因此常规治疗措施难以有效清除血液中的毒素重症有机磷中毒患者，可行序贯性血液净化。不但可及时清除水溶性毒物、脂溶性毒物、蛋白结合的毒物，而且还可清除异常升高的免疫球蛋白、免疫复合物以及各种炎症介质，减轻其对重要器官的损害，同时补充大量有生物学活性的胆碱酯酶，具有常规疗法无可比拟的优势[5]。基础治疗如洗胃、导泻、灌肠、清洁皮肤、特殊解毒剂的应用和强有力的支持治疗同样是抢救重度急性有机磷农药中毒成功的关键。治疗中要求保持阿托品化状态，防止中毒及反跳。故完善的基础治疗+早期序贯性血液净化治疗是抢救重度急性有机磷农药中毒最佳治疗方案。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:928.

[2] 张斌.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:509.

[3] 高彩风,李伟,柴铁,等.血浆置换抢救急性有机磷中毒56例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(6):907.

[4] 杨天楹,杨成民,田兆嵩,等.临床输血学[M].北京:北京医科大学北京协和医科大学联合出版社,1993:257-276.

[5] 李秀玮,安宇,李英姬,等.血液灌流联合血流透析救治急性重度中毒38例[J].中国危重病急救医学,2006,18(4):223.

R595.4

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1671-8194（2013）24-0306-02