腹腔镜手术配合药物治疗子宫内膜异位症76例分析

梁 伟

（河南省平顶山市妇幼保健院，河南 平顶山 467000)

腹腔镜手术配合药物治疗子宫内膜异位症76例分析

梁 伟

（河南省平顶山市妇幼保健院，河南 平顶山 467000)

目的 总结腹腔镜手术配合药物疗法治疗子宫内膜异位症的临床应用及价值，旨在提高子宫内膜异位缓解率。方法 回顾分析我医院两年来腹腔镜手术配合药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿76例患者的临床资料，并进行分析总结。结果 76例全部行腹腔镜下手术，手术成功率100%，手术时间30～125min，失血量＜l00mL，平均（48.43±10.62）mL，无1例中转开腹。患者中实施一侧囊肿剥除术62例，实施双侧囊肿剥除术14例，实施一侧附件切除术2例，全部患者无术后并发症。术后服用米非司酮、散结镇痛胶囊3～6个月，随访24个月，没有复发病例。结论 腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位安全、有效、损伤小、痛苦轻，可作为首选的手术治疗方法，术后联合应用药物治疗降低了复发率，疗效满意。

子宫内膜异位症；卵巢子宫内膜异位囊肿；腹腔镜下手术；药物疗法

子宫内膜异位症是育龄妇女中常见的一种疾病，常常伴有为疼痛和不孕不育，据相关报道显示约有50%～60%的子宫内膜异位症患者伴发不孕不育，而不孕症患者中统计有40%～50%为子宫内膜异位症患者[1]，说明子宫内膜异位症与不孕有密切的关系。当今社会逐渐进步，医疗技术不断发展，晚婚晚育和人工流产的现象连年增加，因此子宫内膜异位症的发病率现有逐渐增多的趋势。有报道称国外的发病率大约在5%～20%，而我国约为10%左右。目前腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症已成为金标准和首选的手段，但单纯手术后复发率高，妊娠率低[2]。因此药物配合经常被用于术后巩固治疗，可以预防或延缓复发。我们应用腹腔镜手术同时配合药物来治疗卵巢子宫内膜异位患者76例，收到了较好效果，现报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以卵巢型子宫内膜异位症患者76例为观察对象，均为2009年4月至2011年4月来我医院诊治的患者，她们年龄24～49岁，平均年龄36.5岁；其中双侧卵巢子宫内膜异位囊肿者11例，单侧发生者65例；伴有不同程度痛经者58例；异位症Ⅱ期，5例，Ⅲ期43例，Ⅳ期28例。76例患者中合并子宫肌瘤12例；合并不孕20例，其中原发不孕9例，继发性不孕11例，不孕年限3～11年。所有患者术前行彩色B超或阴道超声常规检查，了解囊肿四周血流情况及测定囊肿大小，囊肿直径2～12cm，平均4.8cm；所有患者均排除心脏病、高血压、糖尿病、血液病等病史，术前心、肝、肺、肾功能均正常。依据1985年美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准（R～APS）[3]，常规检测血清肿瘤标志物（CAl25等）以进一步与卵巢恶性肿瘤鉴别。

1.2 治疗方法

术前检查血常规、出凝血时间、肝功、肾功、心电图、胸片、盆腹腔B超等项目，常规阴道准备（未婚者除外），肠道准备。排除手术禁忌证，麻醉方式用气管插管全身麻醉，取平卧位，合并不孕者取膀胱截石位，在脐孔两侧用巾钳尽量向上提腹壁，使脐部腹壁与腹腔之间有一定间隙。气腹针在脐孔下方或上方穿刺注入CO2气体建立气腹。气腹建立后仍用巾钳上提腹壁，朝向剑突部方向置入10mm Trocar，同一方向置入腹腔镜镜头。探察腹腔及判断卵巢囊肿的一般情况，如果与术前的估计相同，根据患者的年龄、生育情况行卵巢囊肿剥除术或患侧附件切除术。转动腹腔镜至左下腹部，直视下于左侧腹部相当于麦氏点作5mm切口置入第2个Trocar，再转动腹腔镜至右下腹部，于右侧腹部麦氏点处作11mm切口置入第3个Trocar。探查盆腔后使用单极电钩在卵巢囊肿上打一个孔，送入吸管抽吸囊内液体，尽量将囊液吸干净防止囊内残余液体外溢。由11mm Trocar切口牵出大部分卵巢囊肿壁，如牵出困难可适当延长穿刺孔，完整剔除囊肿壁后缝合卵巢并整形。腹腔镜下助手向盆腔内送回修复的卵巢。用双极电凝刀分次切断骨盆漏斗韧带、输卵管系膜、输卵管峡部及卵巢固有韧带，将切除的附件自11mm切口取出。用温热0.9NACL冲洗盆腔，视具体情况放置腹腔引流条12～24h，术后常规预防性使用抗生素3～5d。

1.3 药物治疗

术后口服米非司酮，同时口服散结镇痛胶囊（江苏康缘药业股份有限公司生产，规格：0.4g，生产批号：100403）4粒，每日3次，疗程3个月。停药后每3个月来院复诊1次，随访时间2年，随诊内容主要包括：了解并记录患者的受孕情况、药物不良反应，复查B超或进行妇科检查了解卵巢子宫内膜异位囊肿复发情况。

2 结 果

76例患者全部行腹腔镜下手术，手术成功率100%，手术时间30～125min，失血量＜l00mL，平均（48.43±10.62）mL，无1例中转开腹。患者中实施一侧囊肿剥除术62例，实施双侧囊肿剥除术14例，实施一侧附件切除术2例，全部患者无术后并发症。术后6h拔除导尿管，可以下床活动，并可进半流质食物，术后住院2～5d，服用米非司酮、散结镇痛胶囊3～6个月，随访24个月，没有复发病例。术前有痛经症状的58例患者中，症状消失的有53例，症状减轻者5例，症状缓解率91.38%。20例不孕症患者中术后妊娠11例，妊娠率55.00%，总体疗效满意。

3 讨 论

子宫内膜异位症是生育年龄妇女常见的疾病，最近的研究显示随着年龄的增长、月经周期的不规律、孕产次数增多、生殖道不通、有机体内分泌失调、患者某些先天性因素以及避孕方式不当等均可引发本病[4]，目前发病率有逐年上升的趋势。子宫内膜异位症主要的临床表现是痛经，其疼痛特点为继发性、逐渐加重性。疼痛一般发生在月经的前2d，行经期也会发生疼痛，以月经第1天疼痛程度最为剧烈，经期结束疼痛会有所减轻，随后直至消失。疼痛的部位多在下腹部，有的患者诉疼痛在腰股部，严重时疼痛可波及阴道、会阴部、肛门以及大腿等部位，异位病变组织越大则患者疼痛越剧烈。卵巢子宫内膜异位囊肿的患者腹痛比较紧急，整个月经周期内都会疼痛，患者还常伴有恶心、呕吐及肛门坠胀等感觉。有的患者还会出现有经前点滴出血现象。因异位病变会引起盆腔组织结构异常，卵巢分泌激素的功能异常，这可能是导致患者不孕的原因，卵巢子宫内膜异位囊肿患者不孕比率与正常妇女不孕比率相比较可超过3倍以上。当异位病变组织影响到直肠和结肠、甚至膀胱及输尿管时，患者会发生排便不畅、腹泻等症状，严重者会出现尿频、尿疼、尿急、尿血等泌尿系统症状。卵巢子宫内膜异位囊肿虽为良性病变，但有恶性肿瘤的临床特征：如异位种植、远处转移，长期以来这种性质良性而行为类似恶性的疾病常给临床医师的诊疗带来困难，尽管有多种方法治疗子宫内膜异位症，但结果却不满意，所以需要继续寻求更有效的治疗方法。

腹腔镜手术具有患者损伤小、出血少、术后疼痛轻、切口小且美观、康复快、住院时间短等优点[5]，是目前诊断治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的金标准EM[6]。但是术中治疗应重视分离卵巢子宫内膜异位囊肿时，解剖层次清楚，尽量争取完整剥离，卵巢剥离面渗血原则上不用或尽量少用电凝器械，可采用缝合法止血，避免或减少电辐射对卵巢储备功能的影响，有利于提高术后妊娠率。术中应用透明质酸钠以预防术后盆腔粘连。对于双侧卵巢内膜异位症囊肿、直肠窝封闭伴有子宫腺肌病且要求生育的患者，主张停药后及早采用辅助生殖技术，以提高术后妊娠率，切勿长期等待而延误时机。虽然腹腔镜在子宫内膜异位症的诊断和治疗中发挥着很重要的作用，然而单纯的腹腔镜手术治疗也有其局限性，即难以完全清除异位子宫内膜，复发率较高[7]。因为本病是一种激素依赖性疾病，手术治疗只能切除肉眼能辨认的囊肿，对于微小的、非典型的病灶和侵袭组织较深的病变，手术无法从根本彻底清除，术后容易受激素的影响可继续增殖而导致疾病复发。所以说手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿是细胞减火性的，而非治愈性的，因此可在术后给予6个月的药物治疗，米非司酮是一种新型的抗孕激素和抗糖皮质激素药物，它与子宫内膜具有较强的亲和能力，对子宫内膜可直接产生药理作用，对子宫内膜的完整性进行干扰，影响其正常的生理功能。米非司酮作用机理为降低人体ER、PR含量，使机体不能对激素作出反应，从而达到抑制卵巢异位内膜细胞的增生的目的，促进其快速凋亡[8]。患者在手术后口服米非司酮，能发挥较好的疗效，能使患者的病情有所缓解，并且可以使残留的病变组织继续萎缩、消失，避免再次发生异位症。应用米非司酮虽然干扰子了宫内膜的完整性，但是不影响机体促性腺激素FSH以及LH的正常分泌及其正常的生理功能，患者体内其他组织或器官的激素分泌也不会受到影响，还能满足有生育患者的要求。

[1] 刘冬,宋豪,郭春.腹腔镜联合药物治疗轻度子宫内膜异位症合并不孕的疗效分析[J].中国微创外科杂志,2011,11(5):415-417.

[2] 陈文波.腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症伴不孕的临床分析[J].中国医药指南,2012,10(23):212-213.

[3] 李伟玲,杨慧云.腹腔镜配合药物治疗子宫内膜异位症疗效分析[J].中华妇产科临床杂志,2007,12(1):57-58.

[4] 郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(3):129-135.

[5] 杨琳娜,徐琳,敬晓涛.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿疗效比较[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5):389-391.

[6] 郎景和,冷金花.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展,2006,3(15): 161-172.

[7] 于广智,王秀峰.腹腔镜手术后联合药物治疗子宫内膜异位症的临床分析[J].中外医疗,2012,31(25):83-85.

[8] 江静,吴瑞芳,王振海,等.米非司酮对离体异住与在位子宫内膜雌孕激素受体含量的影响[J].中华妇产科杂志,2001,36(4):218-221.

R711.71

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1671-8194（2013）24-0103-02