临床药师开展药学服务，从不良反应干预入手

宋征 郑翠翠 高新富 赵永德 邢树礼

由于国内临床药学处于初级阶段，尤其面临着高风险的肿瘤化疗，参与肿瘤治疗的临床药师相对较少［1］。目前临床药师职能的实现具有很大的自主性，各医院临床药师的工作模式存在很大不同，药学服务从何入手是目前临床药学工作的一个难点。我院药学部临床药学科自2011年7月在肿瘤科配置专职临床药师，参与临床，开展临床药学工作。笔者通过对1例胃癌晚期患者服用吉非替尼后产生的不良反应进行药学服务，探讨我院临床药师开展药学服务的方式。

1 临床资料

患者，男，60岁，1年前行胸部CT检查发现右肺病变，查无手术禁忌，于2011年4月22日在全麻胸腔镜下行右肺下叶切除术、肺门纵膈淋巴结清扫术，术后病理显示:右肺下叶中分化腺癌。术后给予TP方案化疗。1月前出现头痛、头晕，偶有恶心、呕吐，到中国人民解放军海军总医院就诊，诊断为肺癌脑、骨转移。为行进一步治疗再次入我院，入院后完善检查。靶标结果显示患者EGFR E19基因突变，提示适合应用靶向药物。建议患者行靶向药物吉非替尼治疗。于2012年6月10日口服吉非替尼，250mg，qd。

2 临床药师干预不良反应过程

2.1 2012年6月17日，临床医师与临床药师查房时，查体发现患者头部少量散在痤疮样皮疹，瘙痒，但可忍受。分析患者正在服用的药物，判断为服用吉非替尼后出现的不良反应。临床药师分析:痤疮样皮疹是吉非替尼最常见的不良反应之一，发生率在20%以上［2-4］。吉非替尼相关皮肤不良反应的病因及发生机制目前尚未完全明确，但通常认为对滤泡以及滤泡间细胞表皮生长信号传导通路的干扰是关键的原因［5］。多在用药一周内出现，为Ⅰ-Ⅱ级，程度比较轻，患者一般能忍受，无须停药。临床药师建议:此患者局部痤疮样皮疹量少，能忍受。按照NCI-CTCAE不良事件分级方法，该患者皮肤不良反应分级为Ⅱ级［6］，可采取适当非药物治疗，随时观察皮疹进展情况，临床医师采纳药师建议。临床药师对患者进行在院药学监护:①告知患者此皮疹为服用吉非替尼后的常见不良反应，不影响疗效，应继续按时、按量服用此药物;②建议患者使用温和的沐浴用品，用温水清洗病变部位，注意防止感染;③指导患者注意防晒，外出时采取防晒措施。

2.2 2012年6月21日，临床医师与临床药师查房时，查体后发现该患者面部、头皮、躯干部出现较大范围痤疮样皮疹，伴有瘙痒、局部破溃。患者痤疮样皮疹加重，表情痛苦。临床药师分析:在服用吉非替尼出现痤疮样皮疹的患者中约有大约有8%患者出现Ⅲ-Ⅳ级不良反应，患者难以忍受，需药物治疗。临床药师建议:此患者痤疮样皮疹加剧，患者难以忍受。按照NCI-CTCAE不良事件分级方法，皮肤不良反应分级为Ⅲ级［6］，可以采取适当药物治疗，外用本院自制制剂氢化可的松软膏、口服氯雷他定缓解症状，临床医师采纳药师建议。临床药师对患者进行在院药学监护:①重复上次药学监护内容，并询问执行情况;②嘱外用氢化可的松软膏、口服氯雷他定可缓解皮疹症状，并且强调这些药物不会影响吉非替尼的疗效，打消患者的顾虑;③建议患者剔除头发，一方面减轻头发对皮疹的刺激作用，另一方面方便外用制剂氢化可的松软膏给药，增强疗效。

2.3 2012年6月22日-2012年7月1日，临床药师配合临床医师、护师密切观察患者皮疹部位变化情况，以及患者用药依从性情况。患者皮疹部位瘙痒明显减轻，破溃部位结痂，患者对治疗结果表示满意。

3 讨论

临床药学是研究药物防病治疗的合理性的有效性的药学学科，它颠覆了"以药为本"的传统药学观念，强调"以人为本"，开展药学服务，关注患者，关注药品的临床应用环节。

临床药师开展临床药学工作，应首先具备以下条件:①扎实的临床基础知识，有助于临床药师了解患者病情，理解医师治疗原则;②掌握所在科室使用相关治疗药物以及辅助用药的作用机制、用法用量，及其药效学、药代学、不良反应等;③具备良好的沟通能力，包括与患者、医护人员之间的沟通。

在国内，临床药学、临床药师工作开展较晚，导致医护人员对临床药师工作内容不了解，对临床药师的认识仅仅停留在药品调剂方面，这与临床药师宣传力度不够也有一定的关系。临床药师配合医护人员，完善医疗服务，如何才能得到医护人员的认可一直是临床药学人员思考的问题。通过以上病历分析，我们认为开展临床药学服务工作应从关注药品不良反应入手，一方面，对患者及其家属做用药预防提示，诸如哪些不良反应是常见的，哪些不良反应得密切注意，必要时及时通知医护人员;另一方面，配合医护人员预防、治疗患者出现的不良反应，使医护人员认识到临床药师存在的意义，得到医护人员的支持，从而逐步实现临床药师在患者个体化治疗中的自身价值。通过此次临床药师对患者出现不良反应的正确干预，临床医师、护师认识到临床药师参与临床的意义，临床药师的价值得到了他们的肯定。肿瘤患者使用的化疗药物大多数都具有较严重的不良反应，医师、药师在选择化疗方案时，会根据患者病情、一般身体状况，患者使用药物的利弊趋势，从而选择不同化疗方案。这就要求在肿瘤专科临床药师不仅要注重对患者化疗前用药宣教，更应关注化疗药物的不良反应，密切观察患者病情，及时与医师沟通，调整化疗。

随着国家医疗体系改革的不断深入，临床药学的发展越来越受到各级医院的重视，临床药学工作在医院药事服务中的比例也将越来越高。临床药师通过与临床医师、护师共同探讨病历、提出治疗方案、完善护理过程，逐步构成由临床医师、护师、临床药师组成的完善医疗、护理团队，为患者提供更为合理、安全、有效的治疗、护理方案。

［1］张婷婷，王坚，郑勤.临床药师参与乳腺癌序贯辅助化疗的实践与分析.中国医院药学杂志，2010，30(24):2113-2114.

［2］Agero AL，Dusza SW，Benvenuto-Andrade C，et al.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors.JAM Acad Dermatol，2006，55:657.

［3］Segaert S，Van Cutsem E.Clinical signs，pathophysiology and management of skin toxicity during therapy with epidermal growth factor receptor inhibitors.Ann Oncol，2005，16:1425.

［4］Perez-Soler R，Delor JP，Halpern A，et al.HERI/EGFR inhibitor associated rash，Future directions for management and investigation outcomes from the HERI/EGFR inhibitor rash management forum.Oncologist，2005，10:345.

［5］王玉艳，王洁.表皮生长因子受体抑制剂相关皮肤不良反应的发生机制与预防.癌症进展杂志，2009，7(7):399-402.

［6］National Cancer Institute(NCI).Common toxicity criteria(CTC)Version 2.0.Accessed February 14，2007.