剖宫产术后并发急性肺栓塞猝死1例

付明华

2011年9月10日我院收住一孕妇，在剖宫产术后30 h并发急性肺血栓性栓塞，经全院妇产科、内科、麻醉科共同抢救无效死亡，现将该病例详细情况介绍如下。

1 病例摘要

患者，女，29岁，因停经41+6周，无腹痛，要求行剖宫产终止妊娠于11年9月10日8:10分入住我院妇产科。该产妇为G2P1，平素月经规律，LMP:10年11月21日，ECD:11年8月28日。入院时查体:T:36.5℃，P:108次/min，BP:130/80 mm Hg。一般状态佳，心肺听诊无异常。产科情况;儿头下方，胎心音;140次/min，无宫缩。肛诊查:宫口开大2.0 cm，胎膜未破。产科B超回报:胎头位于下方，双顶径为9.6 cm，胎心胎动良好，羊水深5.4 cm。心电图回报:窦性心动过速，大致正常心电图。入院诊断:二胎一产，孕41+6周，LOA待产。患者及家属因珍惜胎儿坚决要求行剖宫产术终止妊娠，故于入院当日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中经过顺利，术后抗炎治疗，术后24 h拨出留置尿管，嘱其床上活动，于术后30 h其丈夫扶其起床时，患者突然出现极度呼吸困难，口唇颜面青紫，立即给产妇高流量氧气吸入，同时上心电监护，并建立两路静脉通路，给予呼吸中枢兴奋剂，可拉明0.75 g、洛贝林3 mg、强尔心2 mg静脉推注，此时患者一般状态欠佳，意识不清，血压测不到，呼吸停止，立即行气管插管，见口腔及喉部为血性分泌物及凝血块，心电监护显示心动过缓，心率由68次/分，很快减慢至42次/分.立即给与心脏三联针:阿托品1 mg、肾上腺素1 mg、利多卡因100 mg静脉推注，此时仍然没有呼吸，心率仍然下降，接近停搏，立即行人工胸外按压，同时给予氨茶碱0.25 g缓慢静脉推注，碳酸氢钠100 mg静脉推注，去甲肾上腺素1 mg，此时心电监护监测心脏停搏，并且双侧瞳孔散大，经积极抢救30 min无效，临床死亡。当时死亡原因初步考虑肺栓塞的可能性大，但也不能完全除外心脏猝死的可能。于30 d后死检报告分析说明:(1)肺动脉主干有长约8.0 cm，直径1.2 cm血栓阻塞。(2)右肺上下叶肺动脉两分支被混合性血栓栓塞，栓子主要来源是静脉系统。(3)脑心肺等重要生命器官无致死性疾病病理改变。尸检死因诊断:直接死因方面:肺动脉血栓性栓塞。根本死因方面:妊娠致静脉血栓形成，血栓脱落。

2 讨论

急性肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征。［1］肺血栓栓塞(pTE)是肺栓塞(PE)的一种类型，PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一，我国孕产期肺栓塞仅见少数个案并报道，我国诊断率低的原因主要是产科临床医生普遍对本病的认识不足，且低尸检率和缺乏有效的设备也是主要原因。研究表明妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率较非孕妇女高5倍，主要是妊娠期增大的子宫压迫盆腔静脉所致，血液处于高凝状态。［2］高凝状态:孕期由于凝血因子增加，抗凝血因子水平下降，纤溶活性降低，血小板激活增加，从而使得孕期出现高凝状态，而胎盘产生一般纤溶酶原激活剂抑制物使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显。血管壁损伤:分娩可导致盆腔血管损伤及胎盘附着处血管的变化，尤其阴道产或剖宫产时最为明显。其他因素:孕期或产褥期长期卧床，多产、经产妇、高龄产妇及骨折、创伤、手术等，均易发生静脉血栓栓塞，手术分娩时，肺栓塞的危险性可增加2～8倍。

该病例为剖宫产术后，是发生肺栓塞的诱因，且产后发生肺栓塞的死亡率极高，甚至猝死。临床医生应高度警惕孕产期及产后肺栓塞的可能，对存在高危因素的孕产妇应早期诊断，并在内科医生帮助下给予早期治疗，以减少孕产妇死亡。

［1］雷寒，等.内科学.第6版.人民卫生出版社，2009:74.

［2］于琴.产科猝死的原因及预防的临床分析.中国医学论坛，2008，3:89-90.