抗菌药的合理使用

江 涛

（山东省沂源县张家坡卫生院，山东 淄博 256113）

抗菌药的合理使用

江 涛

（山东省沂源县张家坡卫生院，山东 淄博 256113）

抗菌药；合理使用

合理应用抗菌药，是临床医师必备的知识。抗菌药是20世纪最伟大的医学发现。1929年，美国细菌学家Fleming发明了青霉素，此后以青霉素为代表的抗菌药挽救了数以万计的生命。随着医学技术的不断发展，新的抗菌药不断问世，特别是β-内酰胺类和喹诺酮类不断更新和发展，给临床抗感染治疗提供了有力武器。但是，由于近年来人们对抗菌药的过分依赖，甚至把抗菌药当消炎药应用，造成对抗菌药的滥用。由于不合理应用抗菌药物，而导致的药源性疾病不断发生。

1 合理使用抗菌药的重要性

医师在临床应用抗菌药的过程中，对抗菌药的认识如果不够全面，将会导致抗菌药的滥用和盲目使用。医师对抗菌药的适应证、药理作用等掌握的不全面，对病原学检查的不重视，单纯凭自己以往的经验使用抗菌药物，对给药剂量、给药途径、间隔时间及药代动力学不了解等，都可能导致诸多不良后果。使用抗菌药的误区表现在：抗菌药可以预防感染；广谱抗菌药比窄谱抗菌药效果好；常规性使用广谱抗菌药或新上市的药物；抗菌药剂量过大或过小以及疗程过短或过长。在中国，有2000万左右听力障碍的残疾人，而其中有相当多数的人是由于使用氨基糖苷类抗菌药不合理造成的。为了发挥抗菌药的最大治疗效应，并同时将不良反应降到最低，抗菌药的合理使用显得尤为重要。

2 抗菌药合理使用的基本原则

①根据致病菌和药物的特点选用抗菌药物，优先选用抗菌谱窄、低级的抗菌药进行治疗，且应尽量选取一种抗菌药而不是联合用药。②有不明原因的发热，但是没有任何可疑细菌感染症状的患者，以及病毒性感染和有病毒性感染倾向的患者，都不宜使用抗菌药。③对于病情严重者或不能排除细菌感染的患者，可以选用具有针对性的药物，并在确诊为非细菌感染的第一时间停用抗菌药。④对于医院感染、难治性感染及严重细菌感染患者，在条件允许时采集患者感染部位标本进行细菌培养，并进行体外耐药实验。根据检查结果来选用较敏感的抗菌药物。⑤当细菌感染的患者出现发热的体征，在经过抗菌药治疗体温回到正常值后则停用抗菌药。⑥抗菌药的预防性应用，预防性应用抗菌药仅限于经临床时间证明确实有效的少数情况，如预防结肠或直肠手术后的多种需氧与厌氧菌感染；预防闭塞性脉管炎患者因外伤导致的气性坏疽；预防流行性脑脊髓膜炎、结核病、疟疾、或破伤风；预防风湿热复发或风湿病等。

3 抗菌药的联合应用和配伍

联合使用抗菌药的适应征是：①对于病因未明的严重感染，应根据临床经验推测致病菌，联合用药，带细菌学诊断明确后在调整用药方案；②对于单一抗菌药不能有效控制的严重感染或混合感染，如胸腹部严重创伤后并发的感染、胃肠穿孔所致的腹膜炎、肠球菌或链球菌引起的心内膜炎和败血症等，联合用药可明显提高治愈率，缩短疗程；③长期用药易产生耐药的细菌感染如结核病；④降低药物毒性；⑤细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎。联合应用抗菌药的目的是为了提高疗效，降低毒性、延缓或避免耐药性的产生。对于联合用药，在临床上没有明确指征的则不宜联合使用抗菌药。在临床中，不合理的联合用药可能降低治疗效果，增加不良反应的发生率，并使耐药性的发生概率增大。

根据抗菌药物的作用性质，将之分为四大类：第一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素类和头孢菌素类等。第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类和多黏菌素类等。第三类为速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类和氯霉素等。第四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。不同种类抗菌药联合应用可表现为协同、相加、无关、拮抗四种效果。繁殖期杀菌剂+静止杀菌剂→协同；速效抑制剂+繁殖期杀菌剂→拮抗；速效抑菌剂+慢效抑菌剂→相加；静止杀菌剂+速效抑菌剂→协同+相加；繁殖期杀菌剂+慢效抑菌剂→无关；繁殖期杀菌剂+静止杀菌剂+速效抑菌剂→协同+相加。β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂合用时产生协同作用。还应注意，作用机制相同的同一类药物不宜合用，如氨基糖苷类彼此间不宜合用。氯霉素、大环内酯类、林可胺类，因其作用机制相似，合用时相互竞争相似靶位，也会出现拮抗作用。

4 患者的基本情况与抗菌药物的使用

①肾功能减退：应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的药物，如两性霉素B、万古霉素、丝裂氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多黏菌素类等抗菌药。②肝功能减退：肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的β-内酰胺类、喹诺酮类、克林霉素类、林可霉素类等应减量慎用；对红霉素类、氨苄西林类、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑和咪康唑等应避免使用；③其他：新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴综合征、溶血和核黄疸；儿童应避免使用对生长发育有影响的药物如四环素、氟喹诺酮类等；孕妇和哺乳期妇女用药应十分谨慎，孕妇应禁用四环素、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等。

5 抗菌药的的不良反应

抗菌药的毒性反应临床较多见。主要有以下几个方面：①神经毒性反应；②造血系统毒性反应；③肾毒性反应；④抗菌药可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。⑤后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链霉素引起的永久性耳聋。⑥许多化疗药可引起“三级”作用，如利福平致畸，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。

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1671-8194（2013）18-0383-02