PET/CT在乳腺病变诊断中的应用价值

戴文静 张伟

中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004

乳腺癌是当今妇女最常见的恶性肿瘤之一，且为全身性疾病，对女性的健康和生活质量有很大威胁。传统的检查方法（如超声、MRI和乳腺X线等）在临床实践中受诸多因素的限制，而正电子发射断层扫描术（positron emission tomographycomputed tomography，PET/CT)具有一次检查全身不同部位及器官同时显像的优势，将病灶的代谢特点与解剖结构融合，有利于全面准确地判断局部和全身情况，越来越受关注。

PET/CT作为一种非侵入性检查，是一项非常有前景的检查技术，其在乳腺癌诊断、淋巴结评估及术后复发与转移方面也显示出非常重要的作用。目前临床上所做的PET 90%以上都是18F-氟代脱氧葡萄糖（fluorine-18 fluorodeoxyglucose，FDG)显像，反映组织细胞对葡萄糖的代谢情况，通过观察病变组织对葡萄糖的利用率进行疾病诊断。

1 乳腺癌原发灶的诊断

目前乳腺X线摄影仍是诊断乳腺癌的首选方法,但有一定的局限性，对致密型乳腺、植入假体及手术后乳腺的诊断能力有限[1]。而18F-FDG PET/CT诊断肿瘤性质依赖肿瘤细胞对葡萄糖的高摄取，对这些人群的早期诊断较有价值。

在诊断原发灶上，18F-FDG PET/CT通过观察病灶对葡萄糖的摄取程度进行诊断，大多数恶性肿瘤具有高代谢特点，从而可对良恶性肿瘤鉴别，并显示肿瘤的部位、形态、大小及数量等信息。

在临床上，一部分患者可通过常规影像学方法检出原发灶，尚存在较少患者是先发现淋巴结或其他部位转移灶。而18F-FDG PET/CT具有一次检查全身显像的特点，因此对寻找原发病灶具有独特的优势。

大量文献肯定了18F-FDG PET/CT在探查原发性乳腺癌病灶和鉴别乳腺肿块良恶性中的作用。其中部分文献报道，18F-FDG PET/CT 对原发性乳腺癌的诊断灵敏度达到68%～96%，特异度则为84%～97%[2]。但相当一部分前瞻性研究证实18F-FDG PET/CT尚存在一定的局限性[3]，体现在以下几个方面：①最大径＜10 mm的肿瘤；②组织学类型分化良好的肿瘤；③小叶癌。其探测乳腺癌的灵敏度、特异度分别为48%～100%、75%～100%。灵敏度差异较大，这可能是由于各项研究中肿瘤大小范围不同及与样本量多少有关。肿瘤大小及核分级对乳腺癌的诊断有重要影响。18F-FDG PET/CT对最大径较小及低级别肿瘤的诊断能力有限，特别是对最大径＜10 mm的病灶。Kumar等[4]对确诊乳腺癌或怀疑乳腺癌的111例患者中的116个病灶进行18F-FDG PET/CT扫描，术后病理诊断85个为恶性、31个为良性病灶，18F-FDG PET/CT诊断结果有41个为真阳性、44个为假阴性，灵敏度仅为48%，特异度为97%，准确率为61%，阳性预测值为98%，阴性预测值为40%，与大多数研究结果差异较大。但此研究中包括最大径＜10 mm和不同组织学分级的病灶，且样本量相对较大，能较充分证明18F-FDG PET/CT对最大径较小和低级别肿瘤的诊断能力有限。赵婷婷等[5]与李雪娜等[6]分别对27例怀疑乳腺癌患者的18F-FDG PET/CT图像进行定性分析，结果显示灵敏度分别为80.0%和76.0%，特异度为71.4%和94.7%，准确率为78.1%和84.1%。但由于研究例数较少，且前者病理学类型以浸润性导管癌为主，所以结果的可信度有待进一步证实。

对原发肿瘤的诊断，各研究的灵敏度差异较大，但对最大径＜10 mm及低级别的肿瘤其灵敏度降低是公认的。对微小肿瘤的灵敏度较低也可能与部分容积效应和乳腺的本底影响有关。

最近的一项研究对45例可疑乳腺癌患者行18F-FDG PET/CT检查，并与MRI图像对比，病理证实39例为乳腺癌。18F-FDG PET/CT诊断原发性乳腺癌的灵敏度、特异度、准确率分别为94.8%、100%和95.5%；而MRI为82.1%、83.3%和71.1%。其灵敏度与MRI相近，但特异度和准确率均比MRI高[7]。原因是18F-FDG PET/CT可分别从PET代谢和CT形态改变两个方面来评价病灶的良恶性，相对来说准确率更高。

2 淋巴结转移的评估

乳腺癌最常见的转移途径是淋巴结转移，淋巴结转移与否是乳腺癌预后的重要指标之一，与患者生存率的相关性很高。18F-FDG PET/CT在诊断乳腺癌淋巴结转移方面作用显著。Kim等[8]在比较137例乳腺癌患者的18F-FDG PET/CT图像与腋窝淋巴结活检结果后指出，18F-FDG PET/CT在评估乳腺癌淋巴结转移方面有较好的特异度和较高的阳性预测值。朱湘等[9]比较18F-FDG PET/CT与CT对22例乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状态的诊断结果，18F-FDG PET/CT诊断的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为55.9%、96.1%、90.1%、71.7%和92.5%，其诊断准确率及阴性预测值优于单独CT，在诊断灵敏度、特异度及阳性预测值也较单独CT高。Cermik等[10]对271例经活检证实的原发性乳腺癌患者行18F-FDG PET/CT检查，并与乳腺X线、超声、MRI比较，对pN1、pN2、pN3淋巴结诊断的灵敏度分别为41%、67%和100%，对pN0诊断的特异度为89%。Heudel等［11］研究显示，18F-FDG PET/CT检测腋窝淋巴结转移时，对pN1的灵敏度为21%，对pN2的灵敏度为100%，对pN0的特异度为100%。两项结果虽有差异，但在高的腋窝淋巴结分期中，18F-FDG PET/CT检测腋窝淋巴结受累的灵敏度和特异度较高。然而，目前的PET/CT技术对pN1腋窝淋巴结转移的检出率较低。尽管如此，18F-FDG PET/CT的阳性结果对患者选择合适的手术治疗方案还是非常有价值的。

目前判断乳腺癌腋窝淋巴结转移状况最可靠的方法是腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），但其创伤较大。近年发展起来的前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）可代替ALND，即前哨淋巴结为阴性则可免行ALND，但仍有创伤。Kumar、Taira与杨传盛等[12-14]研究表明，18F-FDG PET/CT对淋巴结转移的探测能避免SLNB，减少患者创伤。术前行18F-FDG PET/CT意义较大，对于阳性者，可免行SLNB而直接行ALND；对于显示无淋巴结转移的患者，可结合SLNB决定是否行ALND。

3 术后复发与转移的探测

乳腺癌术后出现复发或远处转移，是乳腺癌患者最终死亡的主要原因，如何更早发现复发与转移显得尤为重要。而且乳腺癌术后患者的解剖结构已发生改变，在鉴别术后瘢痕组织与复发病灶时，传统的影像学检查方法受到很大限制，此时以代谢为基础的PET/CT就具有独特优势。解剖结构的改变对其影响较小,可较早发现乳腺癌的复发病灶。孙琳等[15]研究显示，18F-FDG PET/CT诊断乳腺癌转移及复发的灵敏度、特异度和准确率分别为96.3%、80.00%和1.89%。林丽莉等[16]对104例乳腺癌术后患者行18F-FDG PET/CT检查，肿瘤复发、转移52例，以病灶为计算单位，诊断灵敏度、特异度、准确率分别为98.3%、75.0%和96.8%。18F-FDG PET/CT使8例（15.4%）患者改变了临床再分期，其中7例提高临床再分期、1例降低临床再分期。Murakami等[17]报道，47例怀疑乳腺癌复发的患者中，PET/CT诊断25例（53%）肿瘤复发，灵敏度、特异度和准确率分别为96%、91%和94%。与PET相比，PET/CT有较高的灵敏度和准确率。

研究证明，18F-FDG PET/CT全身显像除对术后复发病灶的诊断外，对全身转移情况也有重要的临床价值。乳腺癌最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在检测肺转移上，杨洪等［18］在对76例病理类型确诊为乳腺癌的患者行18F-FDG PET/CT和胸部CT扫描，在对肺部转移灶检测中，胸部CT的灵敏度（98.9%）高于18F-FDG PET/CT（42.9%），显示胸部CT在发现肺部转移灶中的作用不容忽视，其地位不可取代。在检测骨转移上，有研究显示18F-FDG PET/CT能检测到更多的溶骨性病灶，而骨显像能检测到更多成骨类型的病灶［19-21］，两者联合诊断的灵敏度、特异度和准确率分别为100%、96.7%和97.7%。虽然18F-FDG PET/CT对复发与转移的检测尚存在不足，但作为一次扫描全身器官的检查技术，其临床作用越来越受到关注。

4 新辅助化疗疗效评估

近年来随着诸多新治疗方法的开展，新辅助化疗显示出良好的应用前景。乳腺癌的新辅助化疗是指乳腺癌患者在局部治疗前所给予的全身化疗，其有利于缩小原发病灶，便于手术，争取保乳；消灭全身的微转移灶，避免远处转移；了解肿瘤对该化疗方案的敏感性，为术后化疗提供依据。目前已成为乳腺癌综合治疗的主要组成部分。

宋武战等［22］对31例经细针穿刺或针吸细胞活检确诊为原发性乳腺癌的患者在化疗前，化疗第1、3个疗程结束后分别行18F-FDG PET/CT检查，其灵敏度、特异度分别为90%、100%。认为18F-FDG PET/CT可准确、客观评价乳腺癌新辅助化疗的疗效，对乳腺癌个性化化疗、减少无效患者的不必要化疗、争取手术时间很有意义。

贾丽等［23］对34例乳腺癌患者于治疗前、第1个周期、第2个周期化疗结束时共行84例PET/CT检查，发现18F-FDG PET/CT在第1个周期化疗结束后即可准确鉴别出化疗有效的病例，从而避免对新辅助化疗无效者的过度治疗，支持有效者继续化疗。

PET/CT在预测乳腺癌新辅助化疗疗效方面已取得很大进步，其在化疗早期即可提示预后，有助于及时调整治疗措施，避免延误治疗和过度治疗。因此，可以认为PET/CT是早期预测乳腺癌新辅助化疗疗效的灵敏方法。

5 PET雌激素受体显像剂：18F-氟雌二醇

目前临床上应用最广泛的PET/CT显像剂是FDG，许多研究也基于此开展，但PET/CT的潜力不止于此。

18F-氟雌二醇（18F-fluoroestradiol，18F-FES）是特异性的雌激素受体分子影像探针，其PET/CT显像能动态、定量、无创伤地反映体内雌激素受体表达水平和分布情况，为乳腺癌患者个性化治疗提供有力的评价方法。

由于多数乳腺癌细胞表面保留了正常乳腺组织细胞所含的类固醇激素受体，所以采用类固醇激素受体作为显像剂（18F-FES）能与乳腺癌细胞表面受体相结合，从而监测乳腺癌组织中相关受体的分布和浓度，对乳腺癌进行诊断、分期和疗效观察。

临床研究发现，病灶内18F-FES摄取高，提示癌细胞表面雌激素受体表达高，即乳腺癌的浸润性行为较低，且对内分泌治疗较为敏感，适合行激素治疗；而阴性者表明癌细胞表面雌激素受体表达程度不高或不表达，一般不适合行激素治疗［24］。

6 结语

PET/CT的优势在于将病灶的代谢特点与解剖结构进行有机融合，使其在乳腺癌诊断、淋巴结评估、术后复发转移、疗效监控及指导治疗等方面产生重大影响，且其作为非侵入性检查技术，已广泛应用于临床，既是术前常规影像学检查的补充手段，又是术后随访的重要检查方法。尽管PET/CT在应用中尚存在一定的局限性，但随着现代影像技术的飞跃发展，PET/CT的前景依然令人期待。

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