真空辅助活检系统在乳腺病灶诊治中的研究进展

史宪全 秦毅 李俊来

1.解放军总医院超声科，北京 100853；2.山东省荣成市人民医院超声科，山东 荣成 264300

超声检查是诊断乳腺疾病的常用技术，随着高频探头的应用及仪器分辨率的提高，乳腺肿块的检出率有所增加，同时也加重了女性患者的心理负担。因此，能及时发现、准确诊断并提出合理的治疗方案具有重要意义。近年来发展起来的真空辅助活检（vacuum-assisted biopsy，VAB）系统，既能穿刺活检组织用于病理诊断，又能对肿块进行微创切除，集诊断与治疗于一体，受到越来越多医师和患者的青睐，因其具备创伤小、穿刺针刀头在负压吸引下对肿块旋转切除的特点，国内学者习惯简称之为“微创旋切系统”。

1 VAB系统简介

VAB系统在细针抽吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）和空芯针活检（core needle biopsy，CNB）的基础上发展而来。1930年Martin首先将FNAC用于乳腺病变的诊断。FNAC是一种安全、便捷、微创的病理检查方法，但其局限性在于易出现取材不足和假阴性，仅能提供细胞学的诊断，无法区分病理上的乳腺原位癌及浸润性癌。20世纪80年代起，CNB逐步应用于临床，可获得组织学标本，取材相对充足，其局限性在于存在一些假阴性和组织学低估现象，为获取充足的组织学样本往往需多点穿刺，多次取材。20世纪90年代第2代CNB即VAB问世，其一次取材量约是CNB的10倍，可以降低组织学低估且并发症少。

VAB的基本原理是通过负压抽吸乳腺病灶，然后进行旋转切割，以获得乳腺病灶的组织学样本；再由特殊的传送装置，在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动将切取的标本不接触穿刺创道，而是在外套针内运出体外。VAB系统初衷是用于乳腺病灶的活检诊断，由于能完整切除较小病灶，其作用延伸至良性肿瘤的治疗方面。

目前临床常见的VAB系统有3种：麦默通（Mammotome，MMT）[1]、万可（Vacora）[2]和安珂（EnCor）[3]。MMT创始于1994年，由美国强生公司生产，其主要由旋切刀与真空抽吸泵两大装置组成，可进行重复切割，能一次穿刺切取多个标本，对较小的病灶更能完全切除，比CNB减少感染机会。Vacora于2001年问世，由美国BARD公司生产，较MMT更为轻便。Vacora的全部组件均安装在活检系统的手持活检枪手柄中。这个手柄只比传统的活检枪稍大，取样槽可进行10 mm和20 mm的调整，以获取浅表病变和较小病灶的病理标本，但需手动切割。EnCor于2008年在我国注册并应用于临床。其特点在于：特有的三凹面弧缘刀尖设计，容易穿透钙化及致密型组织；切割角度广泛，由电脑控制，不易漏切；驱动手柄轻巧，方便握持，内置前灯，可供术者在暗室中仍然准确定位；可全自动、全封闭、连续快速切割取样，切割过程不需操作者手动旋转刀柄，切下的组织经负压抽吸可自动输送到收集盒内。

2 VAB系统在乳腺病灶穿刺活检中的应用

随着超声高频探头的应用，许多临床不能扪及的乳腺隐匿性病灶被检出。倘若对所有发现的病灶均进行手术切除活检。仅有10%～20%为恶性，这不仅会导致较高的乳腺良性病变手术率，还会在乳房上留有瘢痕，影响美观，给患者带来一定的心理创伤[4]。

在VAB技术应用之前，临床多应用CNB对乳腺肿块进行微创活检。CNB虽然创伤小，但对原位癌、早期浸润性导管癌和浸润性小叶癌诊断困难，且获取的组织量不足，不易进行免疫组化检查。

1996年，Burbank等[5]首先报道微创旋切活检用于诊断乳腺疾病， 此方法能获得充足组织学标本，活检成功率高，适用于临床上需要定性的乳腺肿块，特别是临床触诊阴性的乳腺小肿块。1998年，Zannis等[6]报道了424个X线下乳房病变进行立体定向针刺或导丝定位开放式活检（stereotactic needle/wire localization and open biopsy，SNL/OBx）、立体定位空芯针穿刺活检（stereotactic needle core biopsy，SNCB）和VAB（MMT）3种方法的比较，结果后两种方法比第1种方法侵袭性小，VAB比SNCB获取的组织量大，能去除74%的微小钙化灶，而SCNB只能取出20%，且存在低估病变的情况。

王红鹰等[7]认为，应用VAB对乳腺可疑病灶进行旋切活检，能及时明确诊断。若为良性病变，可行微创旋切术，避免不必要的传统手术；若拟诊为恶性，标本量大可做免疫组化，为辅助化疗提供了病理依据，并可免去术中冷冻病理检查，缩短了手术时间。同时，手术时将针道一并切除，避免可能的种植性转移。Li等[8]研究表明，应用Vacora系统对乳腺病灶进行再次活检，可提高诊断的准确率。Kibil等[9]认为，应用MMT系统对导管内乳头状瘤进行穿刺诊断是一种微创且有效的方法，如果病理能确定其明确的良性特征，可进行随访观察而免于手术。

可见，应用VAB系统对乳腺病灶进行活检，不但创伤小、美观，而且诊断准确率高，一定程度上可避免不必要的手术。

3 VAB系统对乳腺良性病灶的治疗作用

乳腺纤维腺瘤好发于年轻女性，特别是多发纤维腺瘤者。以往需手术切除，在乳房上留有多处瘢痕，影响美容，给患者造成一定的心理损害。VAB系统因具备创伤小，在影像学监视下能对较小的瘤体完全切除，逐渐应用于良性病灶的切除。

3.1 适应证和禁忌证

目前，微创旋切治疗乳腺良性病灶只适用于最大径≤3 cm的乳房肿块。对于有下列情况之一者不建议用微创旋切：凝血功能异常者；肿块附近有粗大血管经过，估计术中可能误伤者；患乳置有假体者；肿块位于乳晕下方而患者在将来有哺乳需求者；月经期、妊娠期、哺乳期等情况；各种类型的血管瘤；术区难以行加压包扎的肿块；糖尿病患者等[10-12]。

3.2 切口和穿刺针道的选择

影像学检查可提示乳腺良性病灶的位置，超声可实时观察病灶与旋切刀的位置关系。手术切口和穿刺针道的选择应根据病灶的位置，在保证手术安全和可操作性的同时兼顾美容效果。宜选择腋前线、腋中线或乳房下皱襞及乳晕切口等乳房周缘的隐蔽处，与病灶保持适当距离，穿刺针与胸壁间夹角应尽量＜30°。肿块位置较深时旋切刀可沿乳房后间隙穿入。单侧乳房多个肿块，一个穿刺点应尽可能兼顾多个肿块，进针宜选在乳房后间隙，以便于调整方向，减少腺体损伤机会[13-14]。

3.3 临床疗效

国内外大量文献报道VAB应用于治疗乳腺良性病变，均取得了较好的临床效果[15-17]。王永霞等[16]将MMT乳腺微创旋切术与传统手术进行对比研究，结果表明高频超声引导MMT 乳腺微创旋切术治疗乳腺良性病灶不仅可获得较好的美容效果和心理满意度，还可缩短手术时间，并发症少，尤其适用于治疗最大径＜3 cm的乳腺良性病灶。Wang等[17]对983个乳腺良性病灶分别采用MMT、Vacora和EnCor 3种VAB设备进行微创旋切治疗，记录并比较3 种设备的完全切除率、治疗时间和并发症（血肿、疼痛、瘀斑）。结果表明这3种VAB设备治疗乳腺良性病变均可取得非常满意的疗效。EnCor系统和MMT系统完全切除率高，手术时间短，但出现血肿的概率较高。Vacora系统完全切除率相对较低，手术时间较长，但出现血肿的概率较低。

3.4 并发症及相应的预防措施

3.4.1 术中出血产生原因是穿刺或切割时损伤血管。由于穿刺针的刀尖部具有锐利的刀锋，穿刺过程中应尽量保持刀头在直立位，避免横握刀头进行穿刺，这样可尽可能减少对穿支血管的损伤机会。由于MMT和EnCor刀头上连接有负压吸引装置，少量出血可直接吸出，不会影响手术的正常进行。出血量较多且持续不断者，要先行压迫，待出血停止后，再进行切除肿瘤。另外，在局麻药中加入少量肾上腺素有助于减少出血的发生[18-19]。

3.4.2 血肿术后血肿是最常见的并发症，但大多数可自行吸收。较大的血肿可针吸抽出。血肿形成可能与患者凝血功能异常、病灶周围有大的滋养血管损伤或较大的恶性肿瘤。在基底部穿刺活检时，因肿瘤质地硬，表面加压不能确切压到残腔，术后弹性绷带压迫不准确或移位，或时间短有关。为减少局部积血，穿刺前应使用超声探查病灶周围血管情况。如患者无高血压，麻醉时可在利多卡因中加入少量肾上腺素收缩局部血管；旋切过程中可用真空抽吸清除残腔内局部积血，术后立即予局部压迫和弹力绷带加压包扎。局部压迫时间应＞10 min，弹性绷带加压包扎＞24 h，并可注入止血药止血或放置引流片引流，可有效减少术后血肿形成。连续切除多个肿块时，对术后残腔需立即压迫止血后，方可对余下肿块进行切除[13-14,20]。

3.4.3 残留或复发与传统手术相比，对微创旋切术最大的质疑就是发生病灶残留。但在手术区再次发现病灶，不能完全排除肿瘤复发。术后残留的原因可能有：肿瘤较大或靠近乳晕、操作时间过长、术野内混入空气、病灶形态不规则、边界模糊、术中出血、切割后局部结构改变等均会影响超声评价效果，从而导致肿瘤残留。另外，手术时尽管超声提示肿块完全切除，但尚有极小的残留组织时，超声无法观察到[12,15,21]。Ko等[12]对263个良性肿块进行切除，术后即刻超声检查完全切除率为95.8%，6个月后复查完全切除率为92.3%。March等［22］研究表明，影像学证据均提示完全切除的手术标本中，仍有60%存在病理残留。 Wang等[15]认为，超声明确完全切除后，再切除肿块周围少量腺体组织，可减少肿块的残留或复发。

3.4.4 皮肤破损皮肤破损通常是因为病灶与皮肤较接近，术者经验缺乏，进刀时力度或角度不当，刀尖穿破皮肤所致。局部麻醉时将麻药注射在皮肤与病灶之间，可减少皮肤损伤。操作时应注意把握进刀的力度及角度，并注意观察超声实时监控图像[10,19]。

3.4.5 气胸气胸虽然少见，但后果严重。尤其是在病变接近胸壁时，更需谨慎操作，穿刺针与胸壁夹角应尽量＜30°[13]。

3.4.6 其他其他并发症如皮下青紫或瘀斑一般不会造成严重后果，乳头及病变区皮肤凹陷变形、感染等相对少见。

4 VAB系统在乳腺其他领域的应用

4.1 VAB系统在乳腺恶性病灶治疗中的应用

对于微创旋切手术在乳腺良性病灶的诊断价值已毋庸置疑，但对于可疑病灶是应完整切除还是仅行活检尚无一明确认识。这主要是出于肿块切除影响乳腺恶性肿瘤预后的担忧；同时由于乳腺癌瘤体往往在超声下的边界不清，很难做到完整切除。崔明等[23]研究表明，恶性肿瘤微创旋切术后，70.6%有癌组织残留。Cusumano[24]等认为，影像学显示病灶的完全切除并不代表病理病灶的完全切除；也不能保证组织切缘阴性，因此VAB不适用于恶性肿块的切除。而Gajdos等[25]对52例触诊阴性乳腺恶性病灶进行了VAB，其中16例浸润性导管癌、5例浸润性小叶癌、31例导管原位癌，活检后再给予外科切除；结果有9例（17%）病灶在外科切除标本中未发现癌细胞残余，病灶平均最大径为4 mm，影像学表现均为非团块钙化，病理学类型均为导管原位癌，表明使用VAB完全切除某些触诊阴性的乳腺恶性病灶是可能的。

目前通过微创旋切手术要达到完整切除恶性肿瘤在技术上还有待改进。由于恶性肿瘤的血液供应丰富，组织僵硬，术后不易压迫止血，所以微创旋切术在治疗乳腺恶性病灶中的价值尚需进一步探讨。

4.2 VAB系统在男性乳房异常发育症中的应用

男性乳房异常发育症是指男子单侧或双侧乳房肥大，好发于青春期前后及老年期，病理学表现为腺管增生而无腺泡增生，患者往往以乳房增大伴有肿块（少数伴有疼痛）而就诊。对于非手术治疗无效者或疑有癌变可能者，多采用手术切除患乳。而传统的乳腺切除手术有切口瘢痕明显、局部易出现凹陷、胸部形态不平整不自然等缺点。He等[26]报道微创旋切术治疗男性乳房发育症20例，不但获得平整自然的胸廓形态，而且手术切口小、创伤小、恢复快、并发症少，仅有1例出现皮下血肿。徐红等[27]报道应用EnCor对23例中、重度男性乳房异常发育症患者实施微创旋切术，获得满意的效果。

4.3 VAB系统在乳腺脓肿治疗中的应用

微创旋切术治疗乳腺脓肿手术安全可靠，乳房无瘢痕、不变形，为二期乳头矫形提供条件，具有较好的美容效果。

宋昌龙等[28]比较了78个乳腺脓肿病灶分别采用超声引导下真空辅助穿刺旋切引流与传统手术治疗效果，结果表明，超声引导下微创治疗乳腺脓肿可缩短术后切口愈合及术腔完全闭合时间，瘢痕小，一次手术治疗成功率较高，术后复发率低。Wang等[29]认为，乳腺微创旋切系统联合合理的抗感染治疗可作为乳腺脓肿的一线治疗手段。

5 问题及展望

VAB系统对乳腺病灶的穿刺活检具有很高的定性诊断价值，但其癌细胞的针道种植转移是业界普遍关心的问题。VAB系统在对恶性肿瘤活检过程中难免会对肿块进行挤压，同时手术后使用绷带压迫，均使得恶性肿瘤有在针道种植和全身转移的机会。Diaz等[30]研究发现，接受VAB的外科切除标本中，有23%存在癌细胞的局部针道播散。Mahoney[31]和Maxwell[32]也证实了确实存在针道种植转移，但局部复发率并没有明显增高。为有效预防针道种植和转移，恶性肿瘤穿刺活检针道在随后的手术中一并切除是必要的[33]。

由于VAB系统对乳腺恶性肿瘤旋切的切缘还不能保证阴性，针道污染也让人们担忧，目前尚无证据表明乳腺癌微创治疗技术比手术切除有更好的局部控制率和生存率，亦不能减少乳房放疗的使用，微创技术与放疗联合应用治疗乳腺癌尚需进一步研究的理论支持。

综上所述，VAB系统对乳腺良性病变的治疗价值毋庸置疑；对于乳腺疾病的穿刺活检，虽然能获得充足的样本和降低组织学低估现象，但出于对针道种植转移的忧虑及价格昂贵等原因，目前VAB系统在单纯以乳腺疾病穿刺活检为目的的临床应用中还没有像CNB那样得到推广。在恶性肿瘤方面，目前临床上尚未见VAB系统治疗乳腺癌的报道，VAB系统能否治疗微小乳腺癌有待进一步研究。VAB系统用于男性乳房异常发育症及治疗乳腺脓肿已开展，且文献报道疗效确切，但尚待多中心、大样本的研究探索和验证。

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