乳腺癌影像学诊断及最新进展

罗娅红 尉丽君 于韬 李森 邱岩

辽宁省肿瘤医院医学影像科，辽宁 沈阳 110042

步入21世纪以来，我国乳腺癌的发病率逐年上升。《中国肿瘤登记年报》2010年的数据显示，2007年中国内地女性乳腺癌的发病率为43.19/10万，高居女性恶性肿瘤疾病之首[1]。迄今为止，仍没有有效控制乳腺癌发病的一级预防措施。因此，加强二级预防，早发现、早诊断，对降低乳腺癌的死亡率和提高5年生存率具有举足轻重的作用[2]。医学影像学技术是乳腺癌征象与病灶检测的主要手段，既方便又无创，现对乳腺癌影像学诊断技术特点综述如下。

1 乳腺X线摄影

乳腺X线摄影具有方便、快捷等优点，软组织密度分辨率及空间分辨率均较高，对细小钙化敏感，已成为乳腺癌的筛选方法。钙化是乳腺癌最常见的X线征象，常是诊断早期乳腺癌的唯一依据，而乳腺X线检查时可发现微细钙化及簇状潜钙化，这为早期乳腺癌的诊断提供了理论依据。但由于乳腺X线图像为重叠图像，其诊断率与乳腺类型关系密切，增生结节常掩盖瘤体，致密型乳腺与瘤体间的对比度较差，因此常有假阴性、假阳性、漏诊、误诊等发生，引发医患纠纷。近5年来，乳腺X线成像已演化出多种更先进的技术手段，主要包括数字乳腺断层融合X线成像（digital breast tomosynthsis，DBT）、对比增强数字乳腺X线摄影（ contrast-enhanced digital mammography，CEDM）、双能量CEDM等。

1.1 DBT

DBT是一项结合了最新的数字影像处理技术，在平板探测器技术的基础上开发而成的新型体层成像技术。其工作原理是通过多角度快速采集得到多个投影数据，从而重建出所有层面的摄影图像[3]。DBT能减少患者因检查时过分挤压乳腺而带来的痛苦（因为不受腺体重叠的干扰），增加诊断准确率，降低患者身心痛苦及经济负担[4-6]。

1.2 CEDM

CEDM通过改进的影像系统得到多个对比增强的图像，适用于显示碘对比造影剂。首先拍摄蒙片图像，然后将受检者注射碘对比造影剂，按一定的时间间隔摄取碘造影图像，通过减影技术处理得到最终的对比图像。据报道，CEDM对致密型乳腺具有较好的检测效果[7]。

1.3 双能量CEDM

注入碘造影剂后，CEDM采用一高一低2个球管电压分别对乳腺曝光，从而得到低能量（常规图像）和高低能量减影2种不同的图像，此也是对比增强的一种[8]。

1.4 计算机辅助诊断技术

计算机辅助诊断是指通过影像学或医学图像处理技术及其他生理、生化手段，结合计算机技术，辅助放射科医师发现病灶，提高诊断准确率，减少假阳性和假阴性。由于乳腺组织与肿瘤组织在X线投照下缺乏良好对比，早期体积较小的肿瘤很易漏诊，计算机辅助诊断技术可选择性加强图像中有价值的信息，并抑制其他信息，从而达到人眼可分辨的程度。其特点为技术稳定、结果迅速、无生理局限、不受外来因素影响等，在一定程度上克服了致密型乳腺造成的诊断困难。计算机辅助诊断已在乳腺癌早期诊断和良恶性病变鉴别方面显示出明显的优越性。目前此技术仍处于研究阶段，尚未应用于实际临床工作中。

2 CT

CT具有较高的组织分辨率，有助于显示组织的细微结构，可在任意角度显示肿瘤的形态、边界、周围组织及其血供特点，对乳腺肿瘤的钙化及囊变的显示尤为明显。在CT图像上通过感兴趣区CT值的测量，可以较客观地测出局限致密浸润区。与此同时，CT还能较好地评价腋下、胸骨周围的淋巴结情况，有助于对腋窝淋巴结转移的术前分析，其效果明显优于临床体检。乳腺癌的增强CT表现为：圆形或卵圆形软组织块影，多数为实质性，不均匀高密度，周边为粗糙不齐的毛刺样改变，癌肿局部皮肤增厚，皮下脂肪层消失；血供丰富，增强CT扫描显示肿块多有明显强化，表现为“快进快出”型曲线，CT值常增加50 HU。

但由于CT机X线照射量大，常需采用对比剂，检出微小钙化的准确率不如X线摄影，鉴别囊实性病变的准确率不及B超，检查费用高，对比剂有不良反应等，因此不宜作为乳腺病变的主要检查手段[9-11]。

3 超声

乳腺超声也是一种乳腺检查的重要方法，常与X线检查互为补充。除现在基本普及的二维超声、彩色多普勒超声外，乳腺超声的研究进展还包括超声弹性成像、超声造影、三维超声、超声光散射成像、实时合成图像技术、B-flow技术、超声萤火虫成像技术等。

3.1 二维超声

二维超声是乳腺疾病超声诊断的基础。二维超声主要用来实时观察乳腺病变的部位、大小、形态、边缘、内部及后方回声等特点，并鉴别病变的良恶性。国内外超声专家公认：到目前为止，虽有许多新的超声技术出现，但二维超声在诊断乳腺肿块方面仍起决定性作用，是超声影像对乳腺肿块进行定性诊断的基础。

3.2 彩色多普勒血流成像

彩色多普勒血流成像检查对乳腺肿块良恶性鉴别诊断有一定价值；检查方便，无不良反应，且阳性率高；当二维超声发现肿块后再用彩色多普勒超声观察肿块内血流信号丰富程度、血流速度、阻力指数等全面分析判断，能提高乳腺肿块良恶性的诊断，因此彩色多普勒超声应作为乳腺肿块检查的首选方法。

3.3 乳腺超声弹性成像

超声弹性成像是一种用于检测乳腺良恶性病变的手段，主要通过硬度来分辨组织或病灶的性质，目前已有多项关于弹性成像鉴别乳腺肿块性质的报道[12-14]。冯清华等[15]综述并分析了国内外多篇报道，认为弹性成像对乳腺病灶性质具有很高的鉴别能力。

3.4 乳腺超声造影灰阶

实时超声造影技术能针对微血管血流进行检测，且可实时观察微血管灌注。刘俊平等[16-17]分析了国内外相关文献，揭示超声造影对乳腺癌诊断有高度敏感度和中等特异度，目前有待进一步研究。

3.5 三维超声

三维超声是一种具有空间显像功能的超声技术，不仅可检测组织的形态学特征，还可检测肿瘤的血管形态和各种血流参数等[18]。目前新开发的三维超声技术还有三维弹性成像、自动乳腺容积成像等。特别是自动化程序的引入，降低了对医师专业技能的依赖，使成像更加标准化，提高了检测效率[19]。

3.6 超声光散射成像

超声光散射成像是近年来发展的一种新的乳腺功能成像技术，是将光散射断层成像与超声检查联合应用，通过超声定位乳腺肿块，光散射断层成像发射光子测量肿块内部总血红蛋白浓度以反映肿瘤的代谢功能状态，可进一步判断肿瘤的良恶性[20]。该技术集光散射和超声成像为一体，实现了结构成像与功能成像的有机结合。与常规超声检查相比，超声光散射技术能对结节作出客观的分级评价，减少人为因素的误判[21]。李越等[22]研究发现，该技术与病理检查的一致性较超声及X线检查高，其对乳腺肿瘤定性的灵敏度及准确率分别为100% 和84.0%。

3.7 实时合成图像技术

实时合成图像技术是一种获取和处理超声图像的新技术，其可获得比普通超声扫描多9倍的信息，从而提高分辨率和图像清晰度，使肿块边界和内部回声及周围组织结构层次显示更加清晰，对乳腺肿块诊断有较高的临床应用价值[23]。与普通超声相比，实时合成图像可降低超声的伪像与干扰，提高图像质量，增加乳腺疾病的阳性检出率[24]。

3.8 B-flow技术

B-flow技术是一种新的超声血流显示方法，它扩展了二维影像显示血流的能力。该技术是利用超声数字化编码技术实现灰阶图像下血流回声直接显示的一种成像新技术，它将血液中微弱流动的散射体回声信号增强，并同时抑制周围组织信号，直接在灰阶图像下显示血流回声。该技术较彩色超声多普勒能更敏感、更清晰、更全面地显示肿瘤内部细小血流的走行、分布及流动情况，产生一种空间效果，提高低速血流显示的敏感度，有助于乳腺肿块良恶性的诊断与鉴别诊断[25]。B-flow技术显示血管纹理清楚、真实、自然，血管结构表现直观，可动态多方位多角度观察，为超声图像识别肿块的病变性质、鉴别诊断提供更多的信息，对乳腺疾病诊断有一定价值[26]。

3.9 超声萤火虫成像技术

超声萤火虫成像技术是通过提取孤立的高回声微细结构、平滑组织连接以增加微钙化可视度的一种新的影像显示方式，可显著提高超声对微小钙化的显示能力，从而进一步提高超声诊断乳腺癌及对早期乳腺癌的发现能力，尤其对常规超声乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）分级为3～4级的患者，可提高倾向性比例[27-28]。

4 乳腺MRI

MRI对软组织具有极好的分辨率，且检查全程无辐射，近年来受到越来越多的关注。

动态增强磁共振扫描（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）主要是基于检测乳腺癌病灶内部的新生血管，从而对乳腺癌进行诊断。乳腺癌的肿瘤血管分布，与良性乳腺病变相比，微血管分布密度升高，对大分子对比剂的通透性明显增加，肿瘤组织内部细胞间隙相对增大。DCE-MRI对乳腺癌高度敏感，但特异度较差，常常带来较高的假阳性率，为乳腺癌的诊断带来一些困难。目前DCE-MRI主要应用以下类型的诊断[29]：①无法通过X线和超声检查进行确诊或较难确诊者；②腋淋巴结肿大者用于检测和排除隐性乳腺癌的检查；③乳腺癌术前用于确定分期或在执行保乳手术前检测出多病灶者的诊察；④有假体植入而不能得到清晰的超声图像者；⑤施行新辅助化疗后对乳腺癌病灶的疗效评价和阶段性复检；⑥携带有基因缺陷的乳腺癌高危发病人群的检查。

目前DCE-MRI已成为一种常规的MRI检测方法。其他功能成像种类依然逐年增多，新近出现的主要有MRI扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、MRI灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）、MR波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS），主要应用于肿瘤性质的鉴别和新辅助化疗的疗效评价等[30]。

5 PET/CT

PET/CT是一种以2-脱氧-2-氟-D-葡萄糖（2-fluoro-2-deoxy-D-glucose，FDG）为标记的非侵袭性乳腺疾病影像学检查方法，技术上将CT扫描图像与PET图像融合在一起，通过一次扫描能同时获得解剖和功能成像。PET/CT影像用于评估晚期乳腺癌病变的波及范围、鉴定化疗疗效、作出预后诊断，以及判定施行保乳手术后肿瘤复发的可能性等，具有不可替代的优势。

6 各种影像引导下穿刺活检

近年来由于乳腺普查广泛开展，临床触摸不到的小病灶发现率明显提高，这些微小病灶往往缺乏影像学特征，多数需通过影像引导下穿刺活检才能明确诊断。目前最常用的为B超和X线立体定位系统，MRI一般只用于B超和X线立体定位系统均难以显示的病例。X线立体定位核芯针穿刺活检的敏感度和特异度分别为85%～100%和98%～100%，但其费用较高，故能在超声下显示的病灶均适合做超声引导下活检。

综上所述，在目前乳腺癌检查手段中，乳腺X线检查能便捷、全面地提供肿块、钙化及双乳大部分腺体的影像，且对微小钙化灶有良好显示，使其成为早期乳腺癌筛查中的首选检查方法。而乳腺CT和MRI技术发展迅速，尤其是MRI检查，在疑难病例的确诊、初诊恶性肿瘤病灶范围评估，术后复查等方面作用突出，已成为乳腺影像学的研究热点。影像引导下组织活检使临床上触摸不到的小病灶能被尽早发现，为乳腺癌的早期诊断提供了依据。仍处于研究中的计算机辅助诊断和PET技术目前也处于飞速发展中，不久的将来也将为乳腺癌的早期诊断作出贡献。

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