323例医源性胆道损伤的手术配合

刘小芸

医源性胆道损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI），指在外科手术或内镜诊疗实践过程中所造成的胆管创伤及由此产生的并发症所致的生理功能障碍，甚至生命的丧失。IBDI根据发生部位分为肝内胆管损伤、近段胆管损伤、中段胆管损伤、远段胆管损伤、T形管瘘管的破裂。根据发现的时间分为术中、术后3个月以内，术后3个月以外［1］。IBDI是比较严重的疾病，甚至危及患者生命，治疗的关键在于早发现、早治疗，手术是有效的处理方式之一。根据损伤部位不同，实施不同手术。1990～2013年，手术室共配合完成323例IBDI的手术。现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组323例IBDI患者，男176例，女147例，平均年龄51.4岁。其中肝内胆道损伤23例，近端胆道损伤275例，中段胆道损伤6例，远段胆管损伤15例，拔T管致T形管瘘管破裂4例。手术均采用气管插管全身麻醉，根据手术方式采取右上腹反L形切口、倒T字切口、屋顶式切口等。行肝胆管盆式空肠Roux－en－y术216例，修补破损胆管，T管支撑81例，胆管狭窄成型，支撑管支撑16例，胆管狭窄切除，端端吻合10例。胆道损伤时间：术中45例，术中早期、术后3个月内222例，术后、＞3个月56例。随访3个月～22年，258例患者黄疸消退、肝功能恢复、无自觉症状或有轻微腹痛和寒战发热症状，术后症状无改善、肝功能继续恶化者24例，死亡10例，失访31例。

1.2 手术方法

术中处理：术中发现损伤者，其周围炎症反应不重，组织条件良好，实行修补术、放置T形管，或者胆管空肠Roux－en－y术。术后早期损伤处理：分离组织粘连，实行修复手术。术后期：控制炎症，胆管空肠Roux－en－y术是最常见、疗效最为肯定的重建手术［2］，总有效率达90.7%［3］。胆肠 Roux－en－y术沿肝外胆道游离，游离胆囊，切除胆囊显露胆管，分离肝门的纤维组织，用刀切除肝门纤维块，直到创面见有黄色液体渗出，证实肝总管及左右肝管通畅。将距屈氏韧带15cm处的空肠提至肝门，剪开空肠小孔，用0.1%安尔碘溶液消毒切开的空肠，从小孔的近端2处肠腔套叠拖出空肠黏膜，环行缝合空肠黏膜1圈，再加缝“8字”线，使肠管封闭，套叠肠管回复，用0－4或0－5可吸收线缝合包埋此段，用0－4或0－5可吸收线缝合肝门与空肠剪开的小孔，完成肝门空肠的吻合，距肝门吻合口约40cm远端空肠处与剪开空肠小孔近端段的空肠行菱形吻合。吻合后再并排缝合吻合口远端的两段肠管。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 物品准备

准备常规肝胆手术器械，全腹自动牵开器，可吸收线0－4、0－5，无损伤缝线0－5、0－6，prolene线0－5、0－6，12号、14号 T管，医用创面封闭胶，“牛角”式灌洗器，Pringle止血带，50%葡萄糖液，花生米，弓状勾套，明胶海绵，精密尿袋，囊式吸引头，高频电刀，热盐水，稀释络合碘液等。

2.1.2 患者准备

术前访视是护理人员在术前向患者提供改善行为、知识的技术服务，为手术和麻醉顺利完成及术后的康复提供保证。对于再次手术患者，其心理压力大，担心再次手术的效果和身体承受情况等，应了解术后患者的病情和心理状况，进行针对性的开导和宣教，减轻患者的焦虑、恐惧心理，取得患者的信任，使其配合手术治疗。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1.1 术前药物的使用

IBDI患者短时间内经历2次及以上手术，手术次数多、创伤大，患者一般情况差，对感染抵抗力相对减低［4］，术后极易发生肺部感染和腹腔感染。故术前30min～2h遵医嘱规范应用抗生素预防感染。

2.2.1.2 体位

患者入手术室核对无误后取平卧位，骶尾部及肩胛骨处用凝胶垫预防压疮。麻醉后，配合医师在患者背部垫软枕，使肋弓抬高，利于术中充分暴露术野。双上肢外展，双腘窝处垫一海绵枕以保持下肢处于功能位，足跟下垫棉垫。

2.2.1.3 注意保温

用18号留置针建立上肢静脉通路，保持输液通畅；协助麻醉医师行深静脉、桡动脉穿刺及连接各监测导线。麻醉诱导后用气囊导尿管导尿并注意引流通畅。患者进手术间前半小时及手术结束麻醉清醒期调节并保持室温26℃，消毒铺单后手术进程中维持室温在22～24℃。

2.2.1.4 跟进手术进程

胆囊切除术是导致胆管损伤的主要原因。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆道损伤也在增加，腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生率是开腹手术的2～3倍，因而被公认为是导致IBDI增加的重要原因［3］。腹腔镜方法切除胆囊，一旦发生术中损伤胆管，即刻添加腹腔镜中转包、全腹自动牵开器、开腹使用的电刀、盐水垫、丝线等无菌物品，及时将腔镜器械、光源线、气腹管、摄像系统连接线撤下手术台，打开无影灯，协助中转开腹手术。开腹手术中发生胆管损伤，应及时添加手术所需的器械、无损伤缝线、可吸收缝线、明胶海绵等，必要时输血。IBDI后期的手术，术中需备好热盐水，用于分离粘连和止血。稀释络合碘冲洗腹腔，清洗腹腔内的感染。

2.2.1.5 严密检测生命体征，做好随时抢救准备

监测患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度、呼气末CO2分压、中心静脉压、动脉压及血气分析，认真做好记录，根据手术进程及生命体征及时调节输液种类、速度。查血型、配同型浓缩红细胞2U备用，做好随时输血和抢救的准备。

2.2.1.6 术中药物配合

IBDI病情复杂，手术过程中用药多，如凝血酶原复合物、Vit K1、葡萄糖酸钙、50%葡萄糖液、抗生素等。需要巡回护士准确遵医嘱给药，并详细记录用药时间、药名及剂量。用药过程中认真执行三查七对制度，用后保留好空安瓿，直至术毕经第2人核对后方可清理。

2.2.2 器械护士配合要点

①对于术中发现的IBDI，事发突然，器械护士需有心理准备。对于可能发生胆管损伤的手术，如需传统方法或腹腔镜方法行胆囊切除术，均需备好随时处理损伤胆管的器械；肝内胆管出血，直接使用明胶海绵压迫止血；腹腔镜中转开腹修补胆管或放置T管，备好腹腔镜中转包；实施胆肠内引流术，需大量的缝针丝线、无损伤线、有齿钳、血管Allis钳等。②术后早期发现的IBDI，局部炎症不重时，配合实施修补术或胆肠Roux－en－y吻合术。需根据修补部位的大小备好合适的缝线，如无损伤线或可吸收线。③对于术后期发现的IBDI，根据术后时间的长短、腹腔不同程度的感染和粘连，备好大量的10%络合碘液、氯化钠注射液和钝性分离的分离钳、花生米；对于水肿的组织，需用50%葡萄糖液湿敷30min；创面止血用热盐水纱垫湿敷。

2.3 术后护理

①妥善固定伤口引流管，防止堵塞、脱出或扭曲。搬运患者动作轻柔，防止气管插管、深静脉置管、尿管、胃管等管道脱出。②护送患者回复苏室或ICU后，详细交接班，如术式、生命体征，管道，皮肤等情况。③术后3天回访患者，了解患者感受、对手术室工作的满意度、建议及意见，评价护理质量。

3 体会

该类患者病程长，症状重，曾经做过手术，有心理阴影，故心理负担重，担心再次手术能否治愈和手术能否成功等问题。通过术前访视，使患者了解手术的必要性、可行性及安全性，在术前得到生理、心理等多方面的护理，消除了患者对手术的恐惧和紧张情绪，利于患者的手术开展和术后的恢复［5］。

IBDI手术风险大，时间紧迫，术中及时有效的处理是患者预后的关键。根据其损伤部位不同、发生时间不同，采取合理的个体化的手术方案，巡回护士和器械护士良好的身心状态和娴熟的配合技巧是IBDI手术配合成功的关键。

［1］ 吴金术.医源性胆道损伤诊治与防范.科学技术文献出版社，2010：1－5.

［2］ Mercado MA，Chan C，Tielve M，et al.Iatrogenic injury of the bile duct.Experience with repair in 180patients.Rev Gastroenterol Mex，2002，67（4）：245－249.

［3］ 姜洪池，高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略.中华肝胆外科杂志，2005，11（3）：152－154.

［4］ 吴金术，毛先海，廖春红，等.101例医源性胆管损伤的临床分析.中华肝胆外科杂志，2001，7（10）：606－608.

［5］ 谢碧蓉.术前访视对择期手术患者心理应激反应及并发症的影响.吉林医学，2010，31（22）：3696－3697.