参附注射液致频发房性早搏1例

陈 洪，张 鹏，税金凤(遂宁市中心医院药剂科，四川遂宁 629000)

1 病例

男性，69岁。因“反复咳嗽、咳痰3年余，再发加重伴气促1月余”于2012年8月15日由门诊收入院。体格检查示:慢性重病容，神萎，劲静脉稍充盈，胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在湿罗音及少许干罗音。体温为37.8℃，脉搏为87次/min，呼吸为22次/min。无心脏疾病、高血压、糖尿病史，有30余年吸烟史。入院后完善相关检查:胸部CT:慢性支气管炎、肺气肿征、双肺少许纤维灶、双侧胸膜增厚;心电图正常;肺功能:一秒用力呼气容积(FEV1)为27%，FEV1/用力肺活量(FVC)为81%，肺扩张受限(重度)，慢性阻塞性肺疾病(COPD，极重度)，弥散功能下降(重度);血常规:白细胞计数(WBC)为7.5×109/L，中性粒细胞百分比(NEU%)为59.90%，血红蛋白(HGB)为115 g/L，血小板计数(PLT)为187×109/L;血气分析:pH值为7.424，二氧化碳分压(PCO2)为44.40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分压(PO2)为100.20 mmHg。肝肾功能示正常;电解质正常;心肌酶谱示正常;痰培养:正常菌群生长。入院诊断:重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。

入院后给予0.9%氯化钠注射液100 ml+哌拉西林/舒巴坦钠5 g，静脉滴注，每12 h给药1次;0.9%氯化钠注射液200 ml+氨茶碱0.25 g，静脉滴注，1日1次;5%葡萄糖注射液250 ml+参附注射液40 ml，静脉滴注，1日2次;0.9%氯化钠注射液100 ml+10%氯化钾注射液15 ml+门冬氨酸钾镁20 ml，静脉滴注，1日1次;吸入用异丙托溴铵溶液2 ml+硫酸特步他林雾化液2 ml，雾化吸入，1日2次;盐酸丙卡特罗片25 μg，口服，1日2次;孟鲁斯特钠片10 mg，口服，1日1次;噻托溴铵粉吸入剂18 μg，吸入，1日1次。8月15日15时20分，患者开始静脉滴注5%葡萄糖注射液250 ml+参附注射液40 ml，15 min后患者自觉胸闷、心悸、胸痛、心率加快、呼吸困难。体格检查示:心率快速上升，由108次/min上升至最高177次/min，血压(收缩压/舒张压)升至100/70 mmHg，呼吸为28～30次/min，心律不齐，闻及早搏为10～13次/min。患者神志清楚，对答切题。急查电解质正常、心肌酶谱正常，心电图显示频发房性早搏。考虑患者房性早搏可能与静脉滴注参附注射液有关，遂立即停药。停药后20余分钟，早搏症状消失。考虑患者肺部伴有感染，改用血浆容量扩充剂羟乙基淀粉450 ml静脉滴注，而后患者血压基本维持在80～90/60～70 mmHg之间;经继续抗感染、解痉、平喘、化痰等治疗，10 d后患者康复出院。

2 讨论

COPD是一种具有气流受限特征，由肺部慢性异常炎症反应引起的可以预防和治疗的慢性呼吸系统疾病。因气流受限不可完全可逆，易反复发作，呈进行性发展，病理主要涉及气道、肺实质、肺血管的慢性炎症改变［1］。老年人发病率明显高于一般成人，若频繁发作，对患者的自然病程将产生不利影响，因肺功能进行性减退，将严重影响患者的劳动能力和生活质量。早搏是由于心脏内某一部分的兴奋性过高而引起的，如果心房内某一处兴奋性过高而产生的早搏，即为房性早搏，其临床症状轻重不等，轻者(即早搏次数不多者)无明显症状，也无心脏疾病史，可以不用治疗;严重者可引起心绞痛或心力衰竭。本例患者因AECOPD使用参附注射液，出现胸闷、心悸、胸痛、心率加快、呼吸困难等症状，且心电图示早搏次数超过10次/min，停用参附注射液后，症状消失。患者无心脏疾病、高血压、糖尿病史，故考虑频发房性早搏是与静脉滴注参附注射液有关。

参附注射液是有红参和黑附片提取而来，主要成分是乌头类生物碱和人参皂苷。其活性成分去甲乌头碱具有拟异丙肾上腺素的作用，能增强心肌的收缩能力，增加心血输出量，舒张冠状动脉血管，增加冠状动脉的血流量，能降低缺血、缺氧对心肌造成的损伤。人参皂苷能增加心肌细胞的钙离子浓度，改善心肌的能量代谢状况，还可促进衰竭心肌的DNA、蛋白质的合成，起到保护心肌的作用［2］;同时，可降低血小板聚集、血液黏度，改善微循环，能提高人体细胞和体液的免疫能量，以及对缺氧的耐受能力，对组织胺所致的平滑肌痉挛、过敏反应有很好的改善作用。COPD急性加重，反复发作，可造成人体多系统脏器功能的损伤，已成为影响患者生活质量的全身性疾病，重度COPD可致心功能不全，心肌缺氧、缺血，甚至心力衰竭［6］。COPD患者由于长期慢性缺氧以及疾病的消耗，免疫能力下降，血液黏度增加，再合并肺部感染时，可导致肺通气和换气功能障碍，导致呼吸困难。因此对AECOPD患者使用参附注射液进行治疗，有助于改善AECOPD症状、延缓病情、提高患者生活质量。本例患者参附注射液的剂量是严格按照说明书的推荐剂量使用，并未过量或有不当操作，考虑本例患者年龄及长期COPD导致的心肌缺氧、缺血，频发早搏可能与患者对参附注射液中的主要活性成分去甲乌头碱的敏感性增高有关。

查阅相关资料，乌头类生物碱中毒多是由于服用了含有乌头类生物碱的中草药所致，或是使用了浸泡过含有乌头类生物碱中草药的容器装食用醋导致中毒。乌头类生物碱，尤其是去甲乌头碱对心脏有着特殊的亲和力，乌头碱对心血管作用的作用机制为:(1)强烈地刺激迷走神经，促使节后纤维释放出大量的Ach(乙酰胆碱)［3］，降低了窦房结的传导性、自律性，延长了相对不应期和绝对不应期，导致心肌异位节律点的兴奋性增加，从而引起心律失常，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房性早搏、房性心动过速及心房颤动;室性早搏、室性心动过速及心室颤动［3］。(2)乌头类生物碱直接损害心肌细胞，引起代谢障碍，直接影响着细胞膜对钙离子的转运［4］，从而诱发各种触发活动，而且损伤严重，范围较广，导致相邻的心肌之间电生理活动失去了同步性，易引起严重的心律失常［5］。参附注射液用于COPD，对损伤的肺部组织有保护作用，能缓解支气管平滑肌痉挛、降低血液黏度，非常适用于对呼吸道、心血管疾病的辅助治疗［7］。本例提示，对于高龄的老年患者使用参附注射液时，应注意乌头类生物碱所导致的心肌损伤以及心脏毒性。

［1］中华医学会呼吸疾病学会，慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-16.

［2］王晓玲.参附注射液拮抗多巴胺依赖32例疗效观察［J］.实用医技杂志，2005，12(4):856-858.

［3］何晋清，王桂芹.乌头碱中毒致心律失常18例［J］.中西医结合实用临床急救，1996，3(12):562.

［4］祝红明.参附注射液治疗心动过缓35例临床观察［J］.天津中医药，2004，21(4):345.

［5］杨钊.微量乌头碱中毒导致严重心律失常6例［J］.中国社区医师，2008，10(189):109.

［6］蒋杰峰.参附注射液治疗老年中毒性肺炎48例［J］.实用中医内科学杂志，2004，18(1):73-74.

［7］刘迎恩.参附注射液治疗心血管疾病的进展［J］.中国医院药学杂志，2006，26(12):1548-1550.