高利教授治疗中风病的学术思想探析1）

韩培海，黄礼媛，高 利

1 中药注射剂有属性，临床要辨证使用

高教授认为应用中药注射剂不能仅依据药物的药理研究而摒弃中药原有的寒热温凉属性，应用中药注射剂也应像应用中药一样辨证使用，这样才能更好地发挥中药注射剂的优势，并降低其不良反应的发生率。

高教授认为中药注射剂出现药物不良反应主要有两个方面的原因：一是西医医师使用往往是按西药的使用习惯，依照中药注射剂的说明书来使用，很少结合其寒热的属性应用，这是导致中药注射剂不良反应的主要原因；再是某些中药注射剂生产厂家或出于利益驱动或其他原因，仅从现代药理学角度编写说明书，适应证也尽量使用现代医学病名，而很少提及药性及适宜疾病的证型，客观上诱导了临床医师只看重药理学作用而忽略了中医辨证施治的基本原则，使得本来可以用于治疗多种病症的药物被局限在所列的有限病名之下，也使本来可以用于治疗同一种疾病的多种药物因未注明属性而受到限制，使博大精深的中医药学蒙上了阴影并增加了不良反应的发生率[1]。当然，药物本身质量导致的副作用亦不容忽视。

现代病理学认为脑血管病急性期多是炎性反应阶段，容易造成脑血管内皮的损伤而使得脑血管通透性增高，如急性期多出现血清C反应蛋白、白介素及肿瘤坏死因子升高、ESR加快。高利教授通过长期的临床观察发现，此时患者舌苔大多黄厚腻，舌下静脉曲张，大便数日不解，多属中医辨证的痰热阻络或痰热腑实证，对此强调应使用寒性的丹参、疏血通、醒脑静之类中药注射剂，对于部分热像证候不显著的患者主张使用血塞通、血栓通等作用温和，药性不热的中药注射剂，不主张用川芎、刺五加之类的温热性药物，否则容易出现火上浇油的现象。若条件所限对中药注射剂不能选择，建议同时加用三黄汤、星蒌承气汤等清热化痰通腑之类的中药汤剂口服或鼻饲。

2 重视舌诊

高利教授通过长期的临床观察发现，脑血管病不同患者不同时期舌象有着不同的变化。复习中医理论有“诸内必行于诸外”；“舌内通五脏，外系经络，有病与否，均可与舌诀之；有病，则舌必见苔。病藏于中，苔显于外，确凿可凭，毫厘不爽。医家把握，首赖乎此，是不可以不辨”之论述。体会到人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化都能客观地反映于舌苔，舌苔随着正邪消长呈现相应的动态变化客观规律，由此进一步肯定了临床舌诊的重要性。现代医学研究亦非常重视舌苔与疾病的关系，并认为其可反映疾病的轻重和进退，其变化对某些疾病的诊断有一定的意义[2]。

2.1 通过舌苔对脑血管病进行辨证分期 现代医学以发病时间将脑血管病分为急性期、恢复期、后遗症期。高利教授在此基础上结合舌苔变化对脑血管进行分期，他认为脑血管病为急性期病变脑组织各种炎性因子损伤明显，舌苔多为黄色，病灶较大的患者可出现黄灰苔，更甚者出现黑燥苔。例如一患者病程已经超过了14d，而舌苔仍呈黄厚腻苔，他认为此患者炎性损伤尚未衰减，仍属急性期，在基础治疗前提下施以清热化痰中药，患者症状好转的同时黄腻苔亦逐渐消退。

2.2 结合舌像判断患者的脑梗死部位 高利教授通过长期观察发现，脑血管病患者会出现舌象的不对称性，急性期肢体瘫痪侧舌苔常较正常侧偏厚，肢体瘫痪侧舌体常较正常侧饱满，恢复期病灶侧舌苔多转为白腻，而肢体瘫痪侧舌苔多较对侧颜色重或较厚，提示瘫痪侧肢体气血运行不畅，代谢产物堆积。高利教授强调指出，如果患者出现急性脑血管病症状而临床又无确切体征，但舌象已显示特征性变化，常提示梗死灶已基本形成，应及时行头颅影像学检查，以明确脑血管病变的部位并进行相应诊疗。据此，他通过临床观察舌像的变化发现很多无症状性脑梗死患者。

2.3 通过舌苔判断疾病的轻重和预后 高利教授在临床实践中发现，脑血管患者的舌苔可随病情的变化而变化，按现代病理学规律，超早期患者舌苔多为白色或兼腻，当炎性损伤明显时多呈现黄色或黄腻，重者可见灰色或黑燥苔，若治疗有效，患者舌苔多呈顺势渐变，既由黑转黄，由黄转白，此时病情已进入恢复期，从现代病理学角度推测已进入神经修复阶段，用中医理论评价应为邪去正复阶段，故舌苔变薄呈白或浅黄色。若未按此顺序变化则提示病情复杂或较重，或出现了合并症。高利教授认为临床在关注治疗后神经系统体征时应同时注意舌象的变化，舌象多随症状或证候的变化而变化，基本是同步的，观察患者舌像的变化，确能评价病情的轻重并判断预后。

2.4 观察舌像探讨胃肠道疾病与脑血管病的关系 自脑血管病被神经科学界视为复杂性难治性疾病后，高利教授长期，他认为脑血管病是多因素相关性疾病，与高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等密切相关，更与地域种族相关。当脑卒中患者不具备已知的危险因素时，应寻找其他可能的危险因素。通过长期的临床观察与探讨，高利教授初步发现了脑卒中与国人胃肠的密切相关性，结合查阅文献认为，从进化角度而言，中国人较西方人的胃肠道脆弱，再加上现阶段污染、饮食结构改变及压力等因素，胃肠道更容易受到损伤，受损伤后易滋生幽门螺旋菌并导致维生素、叶酸等吸收障碍并出现高同型半胱氨酸血症，因幽门螺旋菌和高同型半胱氨酸血症均已被视为脑动脉硬化的危险因素。从另一角度分析，胃肠道是人体最大的内分泌和免疫器官，免疫与脑动脉硬化的相关性已得到证实；当H型高血压成为区别中外高血压的标志达成共识后，国人胃肠道疾病与脑血管病的相关性应不容置疑了。根据高利教授提示，发现患者舌体与胃肠道相关部位出现裂纹／裂沟现象，给患者做了相应检查都证实了胃肠道确实存在病变[3]。

2.5 通过舌象判断治疗效果 对于脑梗死患者的药物治疗是否有效，除观察临床体征和实验室指标征变化外，高利教授还常根据舌象来判断。如一脑梗死患者治疗10余天后舌苔仍厚腻，高教授推测用药可能不甚确切，将血栓通注射液改为清开灵注射液，患者不出几日证候明显好转，舌苔亦逐渐变为白而润。如脑出血患者应用脱水剂后，部分患者常出现舌红少津的阴虚舌象，提示脱水剂应用可能过量或时间过长。诸如此类的现象足以证明观察舌象的变化可以辅助判断治疗效果，这是摆在每个神经科医师面前的现实问题。

2.6 观察舌下静脉判断患者血瘀程度 正常的两条舌下静脉应不长、不宽不屈曲，颜色呈淡紫色，病变时常出现异常，高利教授用三分制评分，长度1／3为1分，2／3为2分，静脉至舌尖为3分，此可视为重度瘀血。高利教授据此决定选用活血化瘀或破血逐瘀法治疗。通过长期观察印证了此思路确为神奇。

[1]高利.从中药注射剂的不良反应看其使用时的辨证论治[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17（2）：67－68.

[2]高利，刘萍，罗玉敏.舌苔的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（9）：1102－1103.

[3]袁亚辉，宋珏娴，黄礼媛，等.从脾胃浅论现代人脑中风的风险因素[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（7）：887.

[4]高利，李宁，魏翠柏，等.辨病与辨证相结合治疗急性缺血性中风[J].中国中西医结合急救杂志，2006，13（1）：32－34.