突发性聋的治疗进展

游明瑷

突发性聋(sudden deafness, SD)作为耳鼻喉科常见急诊之一，多见于中年人, 男女以单侧发病居多,发病率无明显差异。近年来其发病率呈上升趋势, 有研究报道其发病率每年约5/10万～20/10万[1]。依据中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科学会突发性聋的诊断和治疗指南(2005年)，突发性耳聋即突然发生可在数分钟、数小时、3d以内出现原因不明的感音神经性耳聋，至少相连的2个频率听力下降20dB以上。突发性聋病因不明，目前，主要倾向于病毒感染、微循环障碍及免疫功能紊乱。其表现一般为中至重度感音神经性耳聋，可伴有耳鸣、眩晕及自主神经功能障碍症状，除第八对颅神经外，无其他颅神经损害表现。突聋病前大多无明显的全身不适感， 但多数患者有过度劳累、精神抑郁、焦虑状态、情绪激动、受凉或感冒史。根据目前对于突发性聋的病因了解，针对其的药物治疗主要集中于激素类药物、改善微循环药物、扩张血管药物、离子通道阻滞剂、抑制血小板凝集、抗氧化剂、脱水药物、抗病毒药物和营养神经药物等，其中最为公认的是激素治疗。抗病毒治疗因为副作用大，疗效不确切，且存在耐药的风险，目前并未纳入突发性聋的常规治疗中。但突发性聋的药物治疗仍存在有争议，因突聋有自愈性倾向，自愈率为约30%～60%，一般在发病后两周恢复，所以许多学者认为药物治疗对于突聋并不是必须的[2]。但突发性耳聋患者在早发现、早治疗，注意休息，避免剧烈运动，低盐饮食，积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病的同时，采用合理的治疗方案，除全聋型及上升型听力曲线的病人疗效不佳外，余患者仍有不错的疗效。所以，在突聋治疗上的研究还是十分有意义的。

对突发性聋的物理治疗主要采用高压氧等物理治疗，而药物治疗主要为以激素治疗为基础，配合改善循环、营养神经、清除自由基等治疗。目前，对于突发性聋的治疗整体有效率在80%左右。突发性聋治疗的疗效判断标准：痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达到健耳水平，或达到此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高>30dB；有效：受损频率平均提高15～30dB；无效：受损频率平均听力改善<15dB[3]。

1 物理治疗方法

突发性聋非药物治疗的主要方法包括高压氧和体外电泳治疗。在临床上高压氧治疗应用较多。其针对于突聋可能的病因：末梢循环障碍、局部组织水肿、自由基的形成等因素。许多学者认为高压氧治疗能收缩血管，减轻局部组织水肿；抗菌杀菌；提高血氧含量，降低血黏度；促进侧支循环建立；清除自由基，减轻再灌注损伤；激活静止的神经元，挽救缺血半暗带；促进药物的吸收和利用；恢复血脑屏障和细胞膜的完整性。有学者在研究高压氧对突发性聋的疗效的实验中，降120名患者分为：单纯药物治疗组，单纯药物治疗+高压氧治疗组。在实验中，高压氧组的有效率明显高压单纯药物治疗组，且之间的差异有统计学意义(P<0.05)。而在两组治疗的的患者中，上升型和全聋型听力曲线的患者治疗效果均较差，且两组治疗差异无统计学意义[4]。对于高压氧治疗有效性的研究，许多学者得出相似的结果，均认为高压氧是可提高突聋的治疗效果的，且在轻、中、重及极重度的病人中都使疗效升高。正如许多学者认为，高压氧治疗应该作为一个重要的突发性耳聋的辅助治疗手段。但是，也有一部分学者认为高压氧不应该成为突聋早期的常规治疗。因为在耳蜗血供恢复前使用高压氧，必定会导致过多的氧自由基，从而导致耳蜗功能的进一步损伤；高压氧治疗中可对血管起进一步收缩作用，加剧耳蜗缺血障碍[5]所以在高压氧治疗的使用上，我们需要注意使用的时机，在耳蜗血供没有恢复时，不宜过早地使用。

2 药物治疗

目前，针对突发性聋病因的药物治疗主要集中在改善微循环药物、扩张血管药物、离子通道阻滞剂、抑制血小板凝集、抗氧化剂、脱水药物、抗病毒药物和营养神经药物等。但有人认为，全身使用扩张血管药物，会因为全身血管扩张，反而是内耳的血液供应相对减少，而介于抗病毒药物的副作用，这两类要在使用上需谨慎。

2.1 清除自由基

突发性聋的病因复杂，近年来氧化应激反应对内耳的损伤受到越来越多国内外学者的关注。有学者发现，氧化抗氧化系统总是处于动态平衡的，一旦体内氧自由基增多时必须有大量的抗氧化物质去中和解除过多的氧自由基所带来的影响，所以会导致体内SOD水平下降。在一些研究中表明耳蜗内氧化抗氧化也是处于动态平衡状态的，平衡一旦打破，这些氧自由基就会对机体造成迅速作用和强烈损伤，从而说明了这种平衡对耳蜗的正常生理功能有着重要意义。Savastano和Brescia[6]研究中发现如一氧化氮、过氧亚硝酸盐等氧自由基产物活性氧可以损伤血管纹和壶腹嵴两端由上皮组成的半月形区，参与噪声性和药源性听觉损伤，引起听神经和毛细胞的凋亡，造成听觉系统的损伤。外源性的自由基清除剂包括维生素类、多酚类等，其他的还有扩物质硒(Se)，辣椒辣素(CAP)，褪黑激素(MlT)，硫辛酸(Lipoicacid)等。虽有实验表明自由基清除剂对于神经病变有改善作用，但在突聋的临床治疗的观察中，并未提示能明显提高治疗效果。因为氧自由基的损害发生在疾病的早期，所以临床上仍习惯于早期使用氧自由基清除剂来改善预后。而氧自由基清除剂的治疗效果仍需要继续研究。

2.2 脱水剂的治疗

突聋的内耳微循环缺血学说受到普遍的认同，微循环的缺血导致耳蜗毛细胞缺血-再灌注损伤，细胞水肿，功能受损，循环受阻，进一步加重局部的缺血情况，从而可导致内耳淋巴循环的障碍。临床研究发现听力的下降与膜迷路积水有关。目前常用的脱水方法包括甘露醇及甘油果糖的静脉快速滴入。一些临床研究发现，甘油作为小分子醇，直径小于血-外淋巴屏障，能自由进入内淋巴发挥脱水的作用，而且甘油还可以起到介导的作用，使其它不易进入的药物更容易通过血-外淋巴屏障，使内耳药物浓度更容易达到治疗浓度，从而使疗效得到提高。但是在使用脱水剂的过程中，我们需要警惕低钾血症和酸碱平衡紊乱的发生。有文献报道有个别患者在使用甘露醇后出现了不可逆的听力下降。而且，在甘油的治疗使用中，也比较容易发生恶心、口渴、头痛，少数患者可出现呕吐等不良反应。所以，对于脱水剂治疗突发性聋，笔者认为应具有针对性，主要针对有明显内耳水循环有扩张的或是听力严重下降的病人。

2.3 保护及营养神经治疗

病毒感染、内耳血液循环障碍、免疫因素、膜迷路破裂等多种病因均可导致螺旋神经节、耳蜗内神经元及听毛细胞供血障碍、缺乏营养，从而出现Corti器退化，耳蜗神经元丧失、毛细胞、树突状细胞、螺旋神经节细胞退化等病理学改变，因此导致听力下降。现在临床上多使用的这类药物如胞磷胆碱钠、B族维生素及其衍生物甲钴胺，都有临床研究，此种药物分别与高压氧、改善微循环及激素类药物进行配伍使用对于突发性聋的治疗能明显提高有效率。但是，此类药物的单独疗效并不确切，目前这方面的研究很少。但就目前研究趋势较支持突聋存在有内毛细胞、耳蜗神经元、听神经等的损害，所以，在疾病发生早期常规的给予保护及营养神经的治疗，以此来改善预后。

2.4 改善循环治疗

突发性聋的病因是复杂的，并不是单一原因就可引起。内循环障碍学说成为现在的主攻方向。从解剖学上分析，迷路动脉从椎-基底动脉的分支-小脑下后动脉或小脑下前动脉、或直接从基底动脉分出。迷路动脉虽然可以通过鼓岬和骨半规管上的裂缝颈内、颈外动脉的分支相交通, 但是这些吻合支均甚纤细, 所以迷路动脉基本上是供应内耳血液的唯一动脉。加之椎-基底动脉-迷路动脉系统变异, 这就增加了内耳供血系统的脆弱性。这样就使得病毒感染、自身免疫、血液瘀滞、血管痉挛及微血栓的形成更易造成迷路动脉的狭窄，从而导致内耳缺血情况的发生。近年来有学者发现突聋患者有内耳血循环障碍、血管痉挛、血液呈高凝状态, 并认为螺旋动脉或血管微循环的障碍、微血栓的形成、血管淤滞是造成突聋的主要原因[7]。所以这也就为改善微循环、抗微血栓形成等治疗提供了理论基础。周遵珊[8]在研究低分子右旋糖苷对特发性突聋冲击疗法以观察疗效的实验中，将病程不同的53名患者分为三组，给予首剂量1000ml，之后改为每天500ml，三天后在改为生理盐水500ml 1次，以此作为一个疗程，第一疗程结束两天后开始第二疗程，方法同上。两疗程结束后，患者总体有效率达80.6%, 治愈率35%；发病1 周内就诊者有效率88.8%, 听力恢复正常占50%。低分子右旋糖昔注射液有以下3 种作用:(l) 扩充血容量；(2) 使血液薪滞性降低，改善患者微循环；(3)低分子右旋糖普还能够影响凝血机制，通过与血浆中的纤维蛋白原和抗血友病球蛋白结合，覆盖于血小板上抑制其粘附、聚集、释放血小板因子等作用,使出血时间延长。崔广帅[9]在对金纳多的研究中也发现，金纳多能提高突聋治疗的疗效，且对耳鸣及眩晕有很好的治疗治疗效果。还有有文献报道，金纳多作为银杏叶提取物能，不仅能改善微循环还能减轻神经细胞凋亡[10]。金纳多的具体药理作用病不确定，但是其在改善神经病变方面确实有显著地疗效。而且很多的临床研究也发现金纳多对于突聋确实有效，特别是对发病早期，且听力曲线为盆型、上升型、平坦型的病人，而下降型及全聋型预后较差。临床上常使用的前列地尔可靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，有效改善微循环，增加内耳血流，促进组织代谢恢复，从而使听力改善得以恢复。目前也有不少研究表名其可增加突聋治疗的有效率[11]。改善微循环的目的是提高内耳缺血组织的灌注，以挽救受损的毛细胞、神经元细胞。但是我们在使用原发性扩张药物治疗急性内耳病变时，有可能于东内耳动脉血供进一步较少的风险，因为这些药物可以造成血管的“盗血”现象[12]。所以，我们在扩管改善微循环的同时，也许需要适当增加容量，提高缺血组织的灌注。

2.5 降纤维蛋白原治疗

特发性突聋的病因至今未明, 可能为病毒感染、内耳血液微循环障碍、圆窗膜破裂、变态反应、代谢性障碍、血管痉挛或血液黏稠度改变等, 每一种病因最终都造成微血管水肿、血液流变学改变及高凝状态, 导致内耳微循环障碍。因此, 改善内耳微循环成为治疗特发性突聋的关键所在。张连生[13]在东菱克酸酶与银杏提取物(舒血宁)对于突聋患者的治疗的观察，受试者为82名被分为实验组及对照组，实验组给予舒血宁和东菱克酸酶，对照组给予低分子右旋糖苷，治疗组总有效率为77. 1% , 治疗明显优于对照组(42.9%)。早期联用舒血宁和东菱迪芙 (1周内) 有效率可达92. 3%, 治愈率达50. 0%, 均优于对照组(P<0.05)。治疗中无不良反应。在实验中，作者还分析了东菱克酸酶和舒血宁对于不同病程的患者之间疗效的不同。结果示一周内能进行治疗的患者有效率明显高于大于一周后就诊的患者。东菱迪芙是一种单成份溶血栓、改善微循环药物，主要成分为精氨酸酶和水解蛋白酶，能有效降低纤维蛋白原浓度，降低血浆和血液黏度，阻止红细胞凝集，解除小血管痉挛，抑制血栓形成；还可降低由于内皮细胞损伤引起的毛细血管通透性增高现象，减轻或消除水肿，加快血流速度，改善局部供氧状况，从而使内耳组织细胞的缺血、缺氧及代谢紊乱状态得到改善，保护耳蜗毛细胞，使听觉功能得到恢复。部分报道认为，降纤维蛋白原的治疗甚至可以作为一些难治性突聋的补救治疗手段。但这类药物有副作用，使用时要注意检查血液状态及全身出血情况。

2.6 激素治疗

糖皮质激素是一类由肾上腺皮质分泌的甾体类抗炎药物，激素可起到减轻局部炎症渗出和水肿及解除血管痉挛等非特异性作用，有利于突聋的治疗。自从1980年Wilson发现口服地塞米松能提高突发性聋的有效率起，激素治疗已成为突聋的常规治疗的基础。甚至有些学者认为，单用激素和激素联合其他药物治疗所获得的有效率并无差别，他们认为，突聋的有效率提高仅来源于激素。如邓炳辉、林云雁和吴华飞[14]所进行的研究中，对病程≥14 d、听力损失为中重度以上的突发性耳聋患者86例进行回顾性分析：按治疗方法的不同分为3组，A组单独使用地塞米松静脉滴注；B在地塞米松使用的基础上，增加使用血塞通注射液、ATP、辅酶A、VitB6、高压氧治疗；C组29例，除不使用地塞米松外，其余用法同B组；3组疗程均为12 d，观察听力恢复情况。结果A、B两组显效率，且B组高于A组，但两者之间的差异并无统计学意义，而C组显效率明显低于A、B两组。由此实验，我们可以看出突聋治疗的显效率主要来自于激素的治疗作用。随着研究的不断深入，许多学者认为在激素治疗中加强龙的治疗效果优于地塞米松的治疗效果。分析原因可能是由于加强龙的亲脂性较地塞米松强，更容易穿过血-迷路屏障，使内淋巴中的药物浓度更容易达到治疗浓度。目前的研究表示，糖尿病导致的血脂异常和动脉粥样硬化等变化使得糖尿病患者内耳微循环障碍加重，可认为糖尿病是突发性聋的诱发原因。但在突聋合并糖尿病的患者中，激素的使用是有限制的，因为糖皮质激素的使用会使血糖更不易控制。虽然，有学者认为，加强龙的半衰期短于地塞米松，在体内的累积效应小于地塞米松。但是，全身使用加强龙还是对糖尿病病人有风险。所以，近来许多人提出局部给予激素治疗突发性聋。鼓室内灌注激素是现在的研究热点，因为鼓室内给药既可以避免全身给药所带来的副作用影响，有能够使内淋巴很快地达到药物治疗浓度，许多学者认为鼓室内灌注给药能提高突聋治疗的有效率，且是全身给予糖皮质激素治疗后无效或显效不明显的患者的补救治疗方法。刘丹[15]研究中认为鼓室内给予地塞米松治疗突聋合并糖尿病的患者，疗效好且更容易控制血糖。任基浩[16]对于鼓室内灌注地塞米松治疗难治性突发性聋的研究中，得出鼓室灌注地塞米松治疗难治性突聋方法安全有效的结论，且他还指出了在鼓室内灌注的三种方法中：鼓膜置管，鼓膜穿刺，鼓膜切开滴药，其中鼓膜切开滴药的效果最差，且副作用(鼓膜穿孔等)发生率较高，而鼓膜置管的有效率最高，但与穿刺差距不大。但鼓膜置管需进行手术处理，且术后还需对置管进行护理。而鼓膜穿刺简单易行，可在门诊完成，但是患者需多次经受穿刺的痛苦。笔者认为，鼓膜穿刺费用低，操作简单，避免手术灯，其可操作性更强。

3 最后

因突发性聋的病因的多因性，所以对于突聋的治疗也应该是综合，但就目前的研究，这些治疗都应该以激素为基础。分清药物治疗的时机，像激素、改善循环、氧自由基清除剂应尽量早期使用，而高压氧治疗就不推荐过早开始，因为过早使用可能会增加自由基的生成。而营养神经、降纤维蛋白原的治疗可以贯穿于治疗的始终。虽然，许多学者都认为鼓室内给予激素对于突聋的治疗确实有效，但大多数学者认为疾病的早期不建议鼓室内给药，鼓室内灌注可作为难治性突发性聋的补救治疗方法。由于突发性聋有自愈倾向，所以对于难治性突发性聋的治疗有效率提高，才能从根本上提高突聋的治疗有效率。但目前并没有什么特效的治疗方法。所以，突聋的治疗仍有许多研究的空间，而鼓室内灌注给药作为目前对于难治性突聋较为有效的治疗方法，值得我们进一步的进行研究。

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