刘昕
肾结石是指发生在肾盂、肾盏、输尿管同肾盂连接部位结石,其主要原因是由饮食引起,临床症状多表现为血尿、疼痛等[1]。经皮肾镜下碎石属微创手术,能够保肾取石,是临床常用方法,然该治疗易出现术中出血等并发症,严重影响疗效及预后。为探讨有效防止经皮肾镜碎石术中出血,本研究选取2009年1月至2011年1月期间,南宁市第二人民医院行经皮肾镜取石手术治疗的180例患者,并系统性回顾分析了其临床资料,并于同期100例行超声碎石患者进行比较。现将具体内容报告如下。
1.1 一般资料 180例碎石患者均为我院2009年1月至2011年1月期间所收治病例,其中男108例、女72例,年龄16~71岁,平均(46.3±11.7)岁;结石直径为1.8~3.9 cm;结石分布:左侧82例、右侧78例、双侧20例;结石类型:多鹿角型28例、部分鹿角型27例、上盏结石21例、中盏结石20例、下盏结石22例、多发结石62例;合并高血压46例、合并糖尿病13例;经比较,该组患者与同期100例行超声碎石患者在年龄、性别、病情等方面,差异均无统计学意义。
1.2 方法 180例患者均予以硬膜外麻醉,并于术前取患者截石位,行患侧输尿管镜逆行插管,并固定于导尿管上。然后取俯卧位,使患者腰背部成一平面或低拱形。B超下,进行穿刺,并导入安全导丝,以筋膜扩张器从F8开始,以2 F递增扩张至F16~F18,留置相应型号皮肾操作通道,以F8.0/F9.8wolf输尿管硬镜用钬激光碎石机将结石击碎、取出。术后1周X线复查,以观察治疗效果。同期100例患者行超声碎石术。
1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行数据与资料的分析,性别发生率比较采用卡方检验,以P<0.05差异有统计学意义判定标准。
2.1 出血情况 术中发生出血14例(约占7.8%),其中女3例、男11例,女性患者发生率明显低于男性患者,且差异具有统计学意义(P<0.05)。出血量为350~1300 ml,平均出血量为(650±124)ml。同期100例行超声碎石患者书中出血11例(11.0%),出血量为为450~1500 ml,平均出血量为(790 ±144)ml。
2.2 出血因素分析 引起术中出血因素有患者自身的因素与手术因素。患者自身的因素有:年龄、性别、肝肾功能不全、肾积水程度、结石大小、泌尿系统感染、合并病症等。手术相关的因素为:手术时间;通道的大小、数目;穿刺入径、次数等。将上述的因素做以分析、归纳,引起术中出血主要因素有:术前患者血糖值较高;患者的肾功能不全;手术时间较长;结石较大。
2.3 防治措施 对糖尿病、肾功能不全患者首先采取药物调整,当检测指标达到标准值后,碎石手术时,尽量缩短时间。对结石较大患者,采用分期手术方法,手术均成功,没有发生危险情况。
肾结石患者常采用经皮肾镜碎石进行治疗,随着技术提高与设备的改进,手术的适应证范围随之扩大。术中建立理想通道是取石碎石的成功关键,肾盏颈部较狭窄时,不要粗暴扩张,使用输尿管镜角度调整较好时,逐步扩张,将导丝尽可能从肾盏经肾盂送至输尿管,如果无法送至输尿管,导丝也要送至积水肾盂部位,采用超声测量结石和皮肤深度后,逐级扩张的过程中,将穿刺针调整至进入肾脏最佳的角度。
出血在取石术中是较常见并发症,术中出血是在建立皮肾的通道时,损伤到了血管,另外也可能术中碎石时,损伤肾盏颈部或肾实质,造成比较明显的出血[2]。如:因扩张过深,而使肾盏撕裂;穹隆部位穿刺时,造成叶间血管的损伤;肾脏没有积水状态下,导丝切割集合系统或者是肾实质;动静脉瘘的形成以及假性动脉瘤的形成。术中出血症状严重时,应马上终止手术进行,留置造瘘管,将其夹闭30 min以上,出血症状一般情况下能够自行缓解。患者出血量不多时,可以小心操作,手术继续进行,要求患者要卧床休息,密切观察患者病情,看是否有继续出血的症状,根据患者失血量多少,确定其是否需要输血,导尿管引流的颜色逐渐变淡时,7天以后,可以通过原来通道再次治疗。术后,发现患者仍有持续性出血的症状时,要选择肾动脉的栓塞治疗。本组病例中,2例患者在出血症状加重的情况下,介入栓塞治疗,成功治愈。
经皮肾镜取石手术过程中出血的并发症发生率较高,且男性多于女性,手术之前,对患者的肾功能与血糖进行调整,缩短手术时间,对特殊的患者选择分期手术方法,能够避免术中出血的并发症发生。
[1] 熊六林,黄晓波,叶雄俊,等.经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择(附13例报告).北京大学学报(医学版),2010,4:1863-1864.
[2] 梁卓寅,曾国华,吴文起.经皮肾穿刺术后出血原因和介人栓塞治疗.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2007,1(2):81-83.