万古霉素致尿量显著增多1例

章 晔，何冰冰

（浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005）

患者女，76岁，因“意识不清、气管切开术后1年余，咳嗽咳痰2天”入我院呼吸科，诊断为“肺部感染，脑梗塞后遗症，去骨瓣减压术后，气管切开术后；冠心病，阵发性房颤，支架植入术后；高血压Ⅲ级（极高危）；Ⅱ型糖尿病；面肌痉挛”。入院后患者长期卧床，不能对答，经治疗后肺部感染好转。膀胱造瘘，以尿管收集尿液，24 h尿量1 200～2 700 mL。住院10个月后，患者再发吸入性肺炎，咳嗽阵作，痰黄黏，量较多，可从气管套管口咳出。连续两次痰培养示溶血葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRScon），万古霉素（S）；血常规 + 小生化示白细胞（WBC）12.3 ×109／L，中性粒细胞（N）79.9% ，C 反应蛋白（CRP）54.3 mg／L；肾功能正常。给予万古霉素（商品名稳可信，礼来日本制药有限公司，批号 WM21242，规格 0.5 g／瓶）1 g，加入 0.9% 氯化钠注射液250 mL静脉滴注，每12 h给药1次，每次滴注时间大于60 min。用药第3天，患者尿量显著增多，24 h尿量6 000 mL。辅助检查示 24 h 尿 电 解 质 ，Na+656.1 mmol／（130 ～260 mmol／24 h），Cl-638.5 mmol／24 h（170 ～ 250 mmol／24 h）；肾功能正常。暂不考虑万古霉素致急性肾功能衰竭。用药第9天，万古霉素减量至0.5 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，每8 h给药1次，连用2 d后停药。用药期间第4～10 d 24 h尿量4 300～5 400 mL；复查肾功能正常；连续两次痰培养示无溶血葡萄球菌（MRScon）；炎症指标正常。停药后24 h尿量恢复正常。

讨论：患者因脑梗死后发生吸入性肺部感染，血常规和炎症指标均增高，痰培养为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），万古霉素为首选。患者肾功能正常，静脉滴注推荐剂量的万古霉素后，第3天出现尿量显著增多，排钠和排钾明显增高，持续至停药，停药后尿量恢复正常，因此考虑与万古霉素有关。万古霉素致肾功能损害的发生率约为1%～5%，如果合并使用其他具有肾毒性的药物，如氨基苷类抗菌药物，肾毒性会明显增加；临床日用量超过4 g，也会导致肾功能损害几率增加。因此，一般不推荐大剂量使用万古霉素，且需要避免和其他具有肾毒性的药物联合使用。万古霉素所致间质性肾炎少见[1]。低于0.1%的患者可能出现眩晕、耳鸣、听力低下等第8脑神经损伤症状。红人综合征是表现为颜面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等为主的一种不良反应，严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等，主要源于药物导致肥大细胞脱颗粒以及组胺释放有关[1]。快速推注或短时间静脉滴注可使组胺释放导致红人综合征，因此l g万古霉素滴注速率不可小于60min。该药的其他不良反应还包括休克、过敏样症状、皮肤黏膜综合征、伪膜性肠炎、肝功能损害、黄疸、胃肠道反应、注射部位疼痛、血栓性静脉炎、血小板减少、无粒细胞血症等。此患者用药期间肾功能均正常，用法用量符合规定，即便是万古霉素引起少见的间质性肾炎，也伴有肾功能损害。因此，判断该患者的尿量增多是一种万古霉素所致罕见的不良反应，药品说明书未载入，临床罕有相关报道[2]，应引起临床医生和药师的重视。

[1]陈佰义等共识撰写参与专家.万古霉素临床应用中国专家共识（2011 版）[J].中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561 －573.

[2]肖 健，李 明.万古霉素的国内应用和不良反应概况[J].武警医学院学报，2009，18（9）：816 －818.