温肾健脾祛风法治疗慢性肾炎蛋白尿体会

郭军雄，姚军汉

(张掖医学高等专科学校，甘肃张掖734000)

慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局部灶性炎症改变，临床起病隐匿、病程冗长、病情发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称［1］。由于肾小球基底膜病变导致蛋白质的大量漏出，使病情加重，且并发脂代谢紊乱、血液高凝和水肿等并发症。因此蛋白尿常作为肾脏疾病的重要临床指征，如何减少患者蛋白质的漏出日益受到广大医务人员的重视。笔者自拟温肾健脾祛风汤治疗慢性肾炎蛋白尿取得了较好的疗效，愿与同道商榷。

1 病名解析

中医学典籍中无慢性肾炎的病名记载，亦无蛋白尿的称谓。但就其水肿、蛋白尿、高血压及肾功能不全等主要临床特征，大多医者认为当属中医学“肾风”“水肿”“水气”“虚劳”范畴，同时视其兼夹，亦与“尿血”等相仿。

笔者纵观古典医籍、近代文献，认为慢性肾炎发展阶段不同，病理改变、证候特点也各不相同。慢性肾炎而有水肿者为“肾风”，《素问·水热穴论》曰:“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”《诸病源候论》云:“风邪入于少阴则尿血。”由于风邪内入，穿透肾之膜原、血络，膜络受损则有血液外渗，发为尿血。慢性肾炎而无水肿者应为“肾虚劳”。《诸病源候论》指出:“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥……”

2 病因病机

对慢性肾炎的病因病机，中医学基本上达成一致认识，总体来讲是本虚标实，虚头夹杂［2］。本责之于肺、脾、肾3脏虚损，尤以脾、肾为主。脾、肾气虚，则气化无权，转输失职，水液潴留，发为水肿。蛋白质乃水谷之精微，由脾所化生，为肾所封藏。若脾肾气虚，则肾之开阖失司、封藏失职，脾运不健，不能升清，则谷气下流，精微下泄，出现蛋白尿。加之久病入络，血行不畅，也可影响三焦的决渎功能，使水湿不去。《内经》曰:“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”风邪入侵常为本病发作的主因及诱因。风为“六淫”之首，善行而数变，临床常见肾炎蛋白尿患者伴自汗恶风、鼻塞头痛、易于感冒、或咳嗽音哑、胸闷气短、面部或下肢浮肿。盖风邪外袭，肺的治节、宣肃功能失司，风遏水聚，症见面肢浮肿。慢性期风邪蕴伏肺系，肺气喷郁，水道失调，水湿内停，困遏中洲，脾气不升，而致精气下泄，亦可因风邪由表及里潜伏肾中，风性开泄，而致肾的封藏失职，精气下泄，伴见大量蛋白尿的患者尿多泡沫。现代医学研究［3］认为:外感可以引起变态反应，而变态反应是肾损害出现蛋白尿的主要原因。虽然古人当时不可能发现蛋白尿，但从现在的角度进行推测，肾炎水肿出现蛋白尿就不言而喻了。

3 治法方药

治疗之法自当以慢性肾炎蛋白尿的病因病机而定，即补肾健脾，兼以祛风。给予自拟补肾健脾祛风汤，药物组成:黄芪 60 g，白术 15 g，茯苓 12 g，炙甘草6 g，附子 15 g，山药 12 g，芡实 12 g，益母草15 g，车前子12 g，防风10 g，僵蚕6 g，丹参30 g。方中重用黄芪补气升阳而又清柔，以避助热伤阴之嫌;山药、白术健脾益气;附子中温脾阳、下补肾阳，俾使阳气来复，促进水湿化气以治其本;泽泻、茯苓、车前子利水消肿;益母草、丹参活血逐瘀，以祛血中之湿毒，使邪祛正安，精气内存，维护正常的水液代谢循环;辅以芡实收敛固涩，以防蛋白的大量流失;防风发表达邪，僵蚕祛风脱敏，有逆流挽舟之用;甘草补脾益气，调和诸药。加减:小便浑浊者，加萆薢15 g;血尿明显者，加小蓟15 g、仙鹤草30 g、白茅根30 g;大便溏薄者，加莲子肉15 g、薏苡仁20 g;腰痛者，加川续断15 g、桑寄生15 g;遗精者，加金樱子12 g;高血压者，加夏枯草25 g，牛膝15 g;畏寒肢冷者，加肉桂10 g。

4 病案举例

患者，男，2008年9月15日初诊。主诉:慢性肾炎2 a。症见:下肢轻度浮肿、腰困、乏力，尿蛋白(+++)，长期不消。舌红苔薄白，脉沉细弦。血压:22/11 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。尿常规示:蛋白(+++)。西医诊断:慢性肾炎。中医诊断:水肿，证属脾肾俱虚，水不化气，封藏失职，精微下流。治宜温肾健脾促进气化，升清固精，兼以祛风，给予自拟补肾健脾祛风汤加减。处方:黄芪60 g，党参15 g，白术15 g，茯苓12 g，附子12 g(先煎)，山药12 g，芡实 12 g，益母草 15 g，车前子 12 g，防风 10 g，僵蚕6 g，丹参 20 g，金樱子 12 g，桑寄生 15 g，陈皮 10 g，桂枝12 g，甘草6 g。服药7剂后浮肿、乏力明显改善，继服70余剂，诸症状基本消除。后曾因感冒尿蛋白出现(+)，续予上方加减，尿蛋白复转阴。2011月6日，复诊，尿蛋白仍为阴性，后又连续服用本方加减20余剂，病情稳定，随访至今，未见复发。

5 小结

蛋白尿是诊断和判断肾脏疾病疗效的重要指标，也是肾脏病变过程中的主要体征之一。现代医学认为，其形成机制多由于肾组织破坏，肾小球基底膜变性，通透性增加，或肾动脉血流量减少，肾小球通透性改变，造成蛋白质漏出过多所致。然从中医学角度来讲，蛋白质是人体的精华物质，是构成和维持人体生命活动的基本物质。《素问·金匮真言论》曰:“夫精者身之本也。”脾为气血精微生化之源，主运化水液及水谷精微，统摄气血津液于一身。《素问·奇病论》云:“夫五味入口，藏与胃，脾为之行其精气。”脾气亏虚，清阳不升，谷气下流，精微下注。《灵枢·口问》曰:“中气不足，溲便为之变。”肾为封藏之本。《素问·六节脏象论》云:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾气充养，精气内守;肾气亏虚，失于封藏，精微下泄。肾气虚则主要为肾之阳气虚惫，而阳气乏源又主要责之于脾，脾虚则不仅肾失后天水谷精微充养，水液亦失健运，导致水湿蕴积，伤肾损阳;加之病积日久多瘀，肾中脉络瘀阻，形成恶性循环。本病长期的蛋白尿，使人体的“精微物质”大量丢失，从而导致机体后天失养。患者正气不足，免疫力下降，易感受外邪;而风又为外邪之先导，其性开泄，进一步加重蛋白尿。因此，对于肾炎蛋白尿的治疗，应重视温肾健脾祛风以塞其流，尽量减少或控制尿蛋白的漏出，方可获得满意的疗效。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［2］冯喜财.慢性肾病中医药治疗的几点认识［J］.中国实用医药，2011，6(4):237.

［3］宋巧梅.中医对慢性肾炎蛋白尿临床治疗探讨［J］.辽宁中医杂志，2006，33(7):775.