联合手术治疗大龄儿童DDH(附11例报告)

李凌宇

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，其中男3例，1例为双髋，女8例，其中3例为双髋，左侧有9例，右侧6例。患儿年龄4～13岁，平均6.5岁。双侧脱位手术间隔1年。所有患儿股骨头上移均＞3 cm，髋臼指数 ＞40°，股骨前倾角 ＞35°，术前未作骨牵引。

1.2 手术方法 采用髋前外侧入路，注意保护股外侧皮神经，十字切开关节囊，清除关节囊填充组织，充分暴露股骨粗隆以上，作粗隆下旋转截骨，截除骨质长约2 cm，截骨后纠正股骨颈前倾角达25°，用普通钢钣固定股骨。此时股骨头可轻松复位。接剥离髂骨内外板至坐骨切迹水平，线锯通过，在髋臼上方前倾约20°锯断髂骨，将髂臼内移，内移程度不超过髂骨厚度的1/2。取髂骨骨块1*3 cm2，植于髋臼上方用克氏针固定。锯断之髂骨亦用克氏针固定严密缝合关节囊。最后再用一克氏针经皮穿股骨大转子过髂骨固定股骨头位置。术后即予髋“人”字石膏固定6周；术后4周将固定股骨头之克氏针拔除。6周后拆除石膏，在床上不负重活动2～3周，然后下地行走。

2 结果

11例15髋均进行随访，最长3年零1个月，最短半年，11例15髋外形正常，行走无跛行。按Mckay的临床疗效评价标准，随诊3年优良率为87.8%，可、差率为12.2%。按临床疗效评价标准及S everin X线评价标准，随诊3年的临床优良率为85.0%，可、差率为15.0%，X线优良率73.0%，可、差率为27.0%。

3 讨论

3.1 小儿先髋脱治疗方法很多，1岁以内常用手法复位后人字石膏固定，1～3岁若手法复位困难，可在麻醉下切断内收肌后复位固定。3岁以上患儿通常采用手术复位可选择术式有沙尔特髋骨截骨、股骨转子下旋转截骨等［1］。6～12岁儿童先髋脱的治疗是一个棘手问题。该年龄组的儿童髋臼、股骨头形态发生了很大变化，软组织也随着股骨上移而挛缩。目前对于这一年龄段的儿童治疗已很少采用单一术式，我科采用联合手术治疗，取得了较好的结果。

3.2 关于骨牵引 在大龄儿童DDH是否术前骨牵引尚有争议。Schoeuecker报道术前骨牵引组股骨头坏死率54%，未作骨牵引组无股骨头缺血坏死。其原因可能是去除牵引后残余组织挛缩、压力增大所致。同时国内部份学者也主张大龄DDH患儿不采用术前骨牵引［2］。

3.3 联合手术的优缺点 采用联合手术治疗大龄儿童DDH，可增加髋臼对股骨头的覆盖面积，恢复髋臼上部的正常弧形结构，改善以往单一手术如“髋臼造盖术”所带来的臼盖不稳定，易折断及吸收之缺点。同时由于加用内固定，可使术后股骨头再脱位可能降低。另外，联合手术基本可使髋关节解剖复位，推迟骨性关节炎发生的年龄，是DDH手术复位的目标。当然，联合手术创伤大、失血长多、手术时间长。我们认为只要在技术能熟练掌握手术，冒一点风险也是值得的。

3.4 术后并发症的处理 ①再脱位：其处理预防措施；主要是股骨头不能有压力、股骨头关倾角要控制在30°以内、股骨颈干角不能过大、髋 臼充分覆盖股骨头。②股骨头缺血性坏死：要求术中充分松解挛缩组织、切断髂腰肌必要时松解臀机，行股骨粗隆下旋转截骨务必做到股骨头与髋臼之间有一定间隙，使股骨头基本无压力。③髋关节僵硬：预防应做到手术动作轻柔，减少剥离，术后伤口充分引流，石膏固定4～6周即可。提倡早活动，晚负重。

4 结语

随着孕期保健知识的不断普及以及对小儿先髋脱认识的不断加深，小儿先髋脱需要手术治疗的病例将琢渐减少，小儿先髋脱将以早期预防早期治疗为主。但在一些不发达地区，由于各种原因仍有部份患儿没有得到及时诊断治疗，从而延误了最佳治疗时期不得不采用手术处理。因此，骨科医师掌握一种有效治疗大龄儿童先髋脱的手术方法是很有必要的。

［1］ 胥少汀，葛宝丰．实用骨科学．第三版：1124．

［2］ 秦泗河，焦绍锋，肖善文，等．术前不牵引用组合性手术治疗年长儿先天性髋关节脱位．中国矫形外科杂志，2005，13(15)：67．