深静脉置管在颅脑肿瘤手术中的危险因素及护理对策

冯惠霞 黄俊玲 金钰萍

郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院 450008

颅脑肿瘤患者术前经锁骨下、颈内静脉行中心静脉置管术，将导管头端留置在上腔静脉的中下1／3处，为颅脑肿瘤患者术后提供一个有效、方便、安全的静脉通道，使病人整个治疗计划得以及时有效的实施及保证各种营养物质的补充，减少或避免重复穿刺所导致的静脉炎和渗漏的发生，减轻患者痛苦［1］，促进病人康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对神经外科2011-05—2012-08收治的570例颅脑肿瘤患者术前均行深静脉置管，男320例，女250例；年龄2～75岁，平均52.6岁；行颈内静脉置管490例，锁骨下静脉置管80例，置管7～15d。

1.2 方法 配合医生置管，采用史密斯医疗器械（北京）有限公司的双腔中心静脉导管。（1）颈内静脉置管：选择右侧路径，患者平卧位，将软枕垫在右肩背部，去枕平卧，头转向穿刺对侧，在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头的三角区的顶点进针，进针时针体与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端，进针时注意避开颈总动脉。在进针过程中边进针边回抽，见有暗红色血液时停止进针，确定在静脉内时送入导丝，退出穿刺针，沿导丝续入导管后拔出导丝，成人置入导管深度男10～14cm，女10～13cm，用含有肝素盐水（125U／mL）的注射器回抽导管末端空气，向导管内注入3mL的肝素盐水，预冲、连接双腔可来福接头，并通过可来福接头再次向导管内注入肝素盐水2mL，然后将皮外部分缝线于皮肤，无菌透气贴膜覆盖。（2）锁骨下静脉置管：患者去枕平卧，同侧上肢伸直下垂紧贴身体，取锁骨中外1／3交界处下1cm为穿刺点，针头与皮肤呈15～30°角，针头指向胸锁关节上缘，对准胸锁关节后上角，沿锁骨下缘朝胸锁乳突肌与锁骨交界之顶角方向与胸壁呈25～30°夹角进针，进入锁骨下静脉后左手固定穿刺针，右手通过导丝插入留置导管13～15 cm，拔出导丝抽回血，注入肝素稀释液2～3mL，导管末端接双腔可来福接头。穿刺处透明贴膜固定，注明置管日期，通过X线拍片确定导管尖端位置。

1.3 并发症及处理结果 3例感染中，2例为导管内感染，导管头端做细菌培养，1例为白色念珠菌感染，1例为金黄色葡萄球菌感染，给予拔除导管；1例为穿刺点局部感染，给予抗生素治疗、加强局部换药后治愈。穿刺点渗血、血肿3例，给予局部按压处理，第3天均消失。2例导管堵塞病例中，用尿激酶溶栓后均通畅。2例脱出后给予拔除行外周静脉输液。导管异位2例，均为锁骨下静脉置管，1例异位于颌下静脉，1例异位于颈内静脉。

2 护理

2.1 感染 造成深静脉置管感染的病原菌主要来自皮肤、导管接头等处。重视、规范导管的日常维护是预防感染的关键［2］。护士在护理和使用导管中严格执行无菌技术操作，置管24h内换药1次，以后更换2次／周。如有渗血或潮湿应及时更换，穿刺点及周围皮肤常规安尔碘消毒3次，消毒面积大于贴膜的面积，待皮肤干燥后将无菌透明贴膜平整覆盖，注意观察局部有无发红、肿胀、疼痛、渗液，贴膜有无卷边、松动。输高渗性、高pH值药、输血和静脉高营养后，应及时用生理盐水2mL脉冲式冲管，肝素帽或可来福接头更换1次／周，若发现松动，应及时给予更换，并严格消毒导管口后端。若患者出现不明原因发热或在输液后出现烦躁、寒颤、发热，可能为导管内感染所致，应立即从导管中抽血培养，必要时拔除导管，并做细菌培养和药敏试验，选用适当的抗生素。

2.2 渗血及血肿 主要原因是穿刺针过粗及穿刺技术不熟练局部反复穿刺所致。操作者应熟悉局部解剖，熟练掌握穿刺技术，选好穿刺进针点，避免反复穿刺。成人选用4Fr、儿童选用3Fr导管，一旦发生渗血、血肿，立即在穿刺点覆盖无菌纱布.用手指按压穿刺点5～10min。

2.3 导管堵塞 常见管道堵塞原因与凝血块堵塞、反复输注血液制品、静脉高营养时部分物质黏附着于管腔内壁、导管冲洗不彻底、封管方法不正确有关。另外因频繁咳嗽、呃逆、呕吐致压力增高的患者，血液反流至导管内而未及时冲洗，引起凝血堵塞导管。封管时用5mL肝素（125U／mL）盐水脉冲式正压封管（儿童3mL），再次输液时，要先回抽检查管腔有无堵塞，为避免导管内凝血堵塞，输液过程中应注意导管连接处有无脱离，另外，一些成分黏稠的液体易在管壁沉积发生管内堵塞，输完液后用20mL生理盐水脉冲式冲管。

2.4 血栓 血栓与置管时损伤血管壁，较长时间置管，病人血液浓缩及高凝状态有关。空气栓塞，多发生于病人中心静脉压低、液体滴空或导管接头脱落时。本组570例病人均未出现血栓及空气栓塞。

2.5 导管异位 本组有2例病例发生，发生的原因主要与血管变异、患者体位不当及操作人员熟练程度等有关。

3 讨论

颅脑肿瘤病人术后常规使用20%甘露醇快速静滴，此药可以产生快速强力的利尿作用，是临床脱水降低颅压的首选药物。但甘露醇是高渗溶液，易损伤静脉血管，另外，病人因神志不清、躁动导致针头或留置针脱落，而不断更换穿刺部位，也使大部分血管受到损伤；而且颅脑肿瘤病人中老年人所占的比例较高，这些病人的外周浅静脉血管弹性差、脆性大，容易发生渗出，易导致静脉穿刺困难，给患者带来很大的心理及身体的痛苦，也加重了护士的工作量。深静脉置管可以使药物由上腔静脉直接进入心脏，减少了刺激性药物对血管的刺激和损伤［3］，确保了病人治疗计划有效、高质量的实施及各种营养物质的补充，减轻了病人因反复穿刺而所受的痛苦，在一定程度上提高了护士的工作效率，提高了病人的满意度，促进了病人康复，提升了优质护理服务的内涵。

［1］胡雁，陆缄琦.实用肿瘤护理［M］.北京：人民卫生出版社，2007：64.

［2］吴翠云.神经外科患者中心静脉导管感染的相关因素及预防护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（16）：1-3.

［3］李美和，邓洁英，李卫明.中心静脉置管在重型颅脑外伤患者救治中的优势分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（23）：65-66.