拉莫三嗪致剥脱性皮炎型药疹死亡1例报告

张 琪，王 蓉，张生燕，邓 晖，江新梅

拉莫三嗪致剥脱性皮炎型药疹死亡1例报告

张 琪，王 蓉，张生燕，邓 晖，江新梅

拉莫三嗪(Lamotrigine LTG)，是一种新型抗癫痫药物，其疗效和耐受性较传统抗癫痫药好，常见的不良反应有药疹、头晕头痛、共济失调、视物模糊及复视、虚弱乏力等，其中药疹最常见，多为轻至中度，一般持续1～2w后消退，引起重型药疹并不多见。剥脱性皮炎又称为红皮病，是其重型药疹之一，表现为严重而广泛的全身或局部皮肤剥脱，临床起初可呈猩红热样或麻疹样，并迅速传播全身，可发生水疱，糜烂和结痂，常伴有发热、支气管炎、中毒性肝炎，白细胞显著升高、降低或者缺乏，严重者因全身衰竭或继发感染而死亡。现将拉莫三嗪致剥脱性皮炎型药疹死亡1例报道如下。

1 临床资料

患者，男，62岁，因皮肤发疹20日逐渐加重，发热2日入我院皮肤科，后因意识障碍及抽搐症状加重转入神经内科重症监护室。患者入院前3月曾先后于我院诊断“癫痫症”，“病毒性脑炎”，给予德巴金(丙戊酸钠)500mg口服，qd，1月后加用拉莫三嗪{商品名:利必通，葛兰素史克(中国)投资有限公司生产}25mg口服，qd，服药8日后改为德巴金500mg口服，qd;拉莫三嗪25mg口服，bid。入院前20日前双下肢出现红斑，自行口服息斯敏(具体用法不详)，略有好转。入院前7日双下肢再次出现红斑、水疱，继而水疱破溃、结痂、脱屑，并迅速累及全身，考虑为拉莫三嗪过敏所致，停用拉莫三嗪，在当地静点“维生素C、钙”(具体治疗方案不详)，无明显好转。入院前2日出现口腔破溃伴发热，体温最高达38. 6℃，自服退热药后体温降至正常。入院时查体:嗜睡，全身皮肤鲜红肿胀，躯干、双上肢见不规则扁平水疱、大疱，伴触痛，尼氏征阳性;双眼睑结膜处可见黄色脓性分泌物;唇、耳、外阴红斑，表面结痂、脱屑;口腔黏膜大面积破溃，张口受限。四肢肌力减弱，不能抵抗阻力，四肢间断不自主抽搐，平均5～6h发作1次，每次持续数秒。诊断:剥脱性皮炎型药疹，轻度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱——低钙、低钠、低氯、低钾血症。给予抗过敏、抗感染、抗炎、调节免疫、对症支持治疗后皮肤症状稍见好转，入院第4日出现意识障碍及抽搐症状加重转入神经内科重症监护室。给予抗过敏、抗感染、抗炎、调节免疫及对症支持治疗后患者症状持续加重致感染性休克，家属放弃治疗患者死亡。

2 讨论

LTG主要通过阻断电压依赖性钠离子通道、稳定突触前膜、阻断兴奋性氨基酸释放从而发挥抗癫痫作用，该药主要通过肝脏代谢，大多以2－N－葡萄糖苷酸产物的方式随尿排出，少量以原形排出［1］。丙戊酸钠(valproate VPA)作为较强的肝酶抑制剂可显著影响LTG的血药浓度，两者联用可能具有协同作用。LTG+VPA联合治疗对部分性发作有效，复杂部分性发作及部分性发作继发全身强直阵挛发作对治疗的反应性稍差，但对全面性癫痫的疗效佳［2］。目前国外较大样本研究发现VPA+LTG联合治疗的常见不良反应为嗜睡(10%)，皮肤改变(8%)，短暂复视(8%)，发生率与单药无明显差异，临床耐受性高［3］。近年来有关报道LTG导致重型药疹较多，当LTG与VPA联合应用时，可增加患者重型药疹的危险性，Warnock等［4］推测可能是由于VPA通过竞争肝脏葡糖醛酸而使得LTG的半衰期延长，使其血药浓度增加约40%，或者是由于VPA抑制了LTG的正常代谢而产生了有毒的代谢产物。

本例患者为中老年男性，采用LTG与VPA联合应用控制癫痫发作，患者在LTG基础上加用VPA时未将起始量减半，出现临床症状早期未及时停用相关药物。研究发现［5］抗癫痫药所致重症药疹的发生均为患者在出现轻型药疹后仍然继续用药数天，使机体处于持续致敏的状态，使轻型的麻疹样药疹或多形红斑性药疹进一步发展为剥脱性皮炎型药疹、重型多形红斑型药疹或重型麻疹样药疹;轻型药疹患者在出现过敏性皮疹时及时停用致敏药物，在2w内药疹基本缓解。

近年来国内文献报道［6］LTG副反应还有高敏综合征、大疱性表皮松解型药疹、白细胞及血小板减少、阴茎异常勃起等。研究认为［7］抗癫痫药物所致高敏综合征与个体的自身免疫系统高敏有关，一旦出现过敏反应，即使立刻停药，药疹及肝、肾等内脏器官的合并损害仍将不可抑制的加重。有报道［8］LTG药疹缓解后，以小剂量起始，缓慢加量，84%患者没有再次出现药疹，并可以有效的控制癫痫发作。

本例患者就诊后使其处于相对无菌环境中，根据病情变化予以甲强龙冲击治疗，同时给予利奈唑胺/美罗培南抗炎、氟康唑预防真菌感染、氯雷他定抗过敏，加用乌司他丁抑制炎症反应、粒细胞集落刺激因子升白细胞、泮托拉唑/兰索拉唑保护胃黏膜、四联活菌片维持肠道正常菌群等，并进行深静脉置管以维持静脉通路，持续肠内营养、补液及保暖，尤卓尔、庆大霉素及维生素B12合剂涂全身，坚持换药及眼、鼻、口、耳、生殖器、肛门处护理，在上述相关对症支持治疗后患者仍高热、全身多处脓性渗出、肝肾功能损害及离子紊乱，出现血小板白细胞减少、感染性休克等重症感染改变，最终导致临床死亡。

因重症药疹发病急，进展快，病情凶险，应早期足量给予肾上腺皮激素治疗或静脉注射人血免疫球蛋白控制病情和修复皮肤，同时给予感染控制，皮肤护理，保护性隔离，营养支持等，减少并发症的发生，从而降低死亡率。

［1］叶广仁，宋志彬，郑国俊，等.中国成年人拉莫三嗪药代动力学及丙戊酸对其影响［J］.神经疾病与精神卫生，2007，7(3):191－193.

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［4］Warnock JK，Morris DW.Adverse cutaneous reactions to mood stabilizers［J］.Am J Clin Dermatol，2003，4(1):21－30.

［5］陈子怡，周列民，周珏倩，等.抗癫痫药物所致重型药疹及危险因素分析［J］.医学信息，2006，19(11):1989－1990.

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1003－2754(2013)03－0270－01

R595.3

2013－01－12;

2013－02－28

(吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林长春130021)

通迅作者:江新梅，E－mail:jiangxinmei55@yahoo.com.cn

综 述