老年高危前列腺增生治疗的选择：1065例分析

冯照晗，刘乃波，王建峰，周晓峰，王一飞，于 力，张 冠，王 翔

（中日友好医院泌尿外科,北京 100029）

年龄是前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）临床进展的一个高危因素，随着高龄化社会的到来，高危老年BPH的患者只会越来越多[1-3]。我们回顾总结了中日友好医院2002年3月至2012年2月年龄70岁（含）以上的1065例住院BPH患者的诊治，分析高危老年BPH治疗的安全性、有效性，提高高危老年BPH治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析2002年3月至2012年2月接受BPH治疗的高危BPH患者例1065，年龄≥70岁，平均年龄80.44岁（70～99岁）。有排尿困难患病史2～20年，平均12.35年，前列腺体积经B超测量为46～106ml，平均59.49ml。口服治疗BPH药物2～15年。急性尿潴留125例，慢性尿潴留227例。合并症有4280例次，平均每例合并有4.02种。合并其他泌尿系疾病1551例次，平均每例1.46种；其中有膀胱结石89例，膀胱憩室107例，肾囊肿385例，慢性肾功能不全291例，肾积水162例，泌尿道感染341例，神经原性膀胱47例，腺性膀胱炎52例，尿道狭窄51例，附睾睾丸炎17例，附睾炎9例。同时合并其他良性疾病2580例次，平均每例2.42种：糖尿病232例；高血压、高血脂383例；心脏病901例，其中急性心肌梗死61例，陈旧性心肌梗死108例，冠状动脉旁路移植术后79例，窦性心动过缓176例，心房颤动72例，冠心病185例，肺源性心脏病42例，冠状动脉植入支架术后178例；呼吸疾病160例；神经系统疾病425例；消化系统疾病405例。合并有恶性肿瘤150例，其中膀胱癌46例，前列腺癌76例。

1.2 方法

1.2.1 前列腺增生治疗方法 （1）非手术治疗：给予药物治疗，对于有尿潴留或残余尿大于200ml者留置尿管，本操作虽为创伤性操作，但对患者打击最小。（2）膀胱造瘘术：可局麻下进行；对于生活不能自理、情绪不稳定、手术不予配合的患者如脑血管病变后遗症等，需在全麻下进行。（3）腔内微创手术切除前列腺：连续硬脊膜外麻醉或全麻，用经尿道前列腺切除术，可同时行经尿道行气压弹道、钬激光对膀胱结石进行碎石、取石术，膀胱肿瘤电切，膀胱内出血止血术等。使用双极等离子电切、激光、单极电切刀系统等设备。必须能够截石位，全身条件较好。（4）开放手术切除前列腺：可以同时行膀胱大结石取石、膀胱憩室切除等，需连续硬脊膜外麻醉或全麻。手术创伤较大。

1.2.2 合并症处理方法 心血管病：以缺血性心脏病、冠心病的危险最大。急性心肌梗死、脑梗死在6个月内，不适合做手术切除前列腺。术前应将血压控制在165/95 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下并且稳定1周后才考虑手术[4,5]。慢性呼吸道疾病：作肺功能测定和动脉血气分析，日常活动时无气促者方可考虑手术切除前列腺。慢性阻塞性肺病患者选择局麻及区域阻滞麻醉较安全，用药要求对呼吸无抑制[4,6]。糖尿病：在术前1d或当日改用普通胰岛素治疗；血糖控制不稳定者，术前3～5d开始胰岛素治疗，控制空腹血糖低于10.0mmol/L，再安排手术，术前行尿流动力学检查，排除神经源性膀胱。对于伴有尿道狭窄、尿潴留的患者，给予膀胱造瘘术。手术日前查空腹血糖、尿糖和尿酮体[4,6-8]。

2 结 果

2.1 非手术治疗效果

非手术治疗352例：药物治疗，125例留置尿管。其中28例留置尿管1～4周拔出排尿良好，有97例长期留置尿管，每4周更换一次尿管；随访长期留置尿管62例，随访期间死亡37例，均为其他系统疾病恶化的结果，与BPH无明显关系。68例不能顺利放入尿管，在金属尿道探芯的导引下留置尿管。留置尿管2周后，尿常规全部表现为尿路感染，白细胞、红细胞明显增多，有156例尿细菌培养阳性，急性附睾睾丸炎46例。

2.2 膀胱造瘘术治疗效果

膀胱造瘘术102例：局麻下进行59例；在全麻下进行43例，手术时间3～25min，平均8.36min，无肠损伤、大出血等合并症，术后膀胱造瘘管，每4周更换1次。随访83例，随访期间死亡51例，带膀胱造瘘管6～96个月死亡，平均73.3个月，死亡病因均为其他系统疾病恶化的结果，仍有32例行膀胱造瘘后6～96个月存活良好。尿常规全部表现为尿路感染。

2.3 腔内手术切除前列腺治疗效果

腔内手术切除前列腺326例：连续硬脊膜外麻醉或全麻。经尿道双极等离子电切182例，经尿道单极电切87例，经尿道激光切除57例。同时行经尿道膀胱较小结石碎石、取石术42例，经尿道膀胱肿瘤电切15例。尿管留置时间5～7d，平均6.4d。发生膀胱痉挛97例，拔除尿管后均好转，逐渐痊愈。283例尿管拔除后均排尿通畅。术后发生急性心肌梗死3例，急性脑梗死1例，心力衰竭7例，其中2例死亡，1例脑出血致偏瘫。

2.4 开放手术切除前列腺治疗效果

开放手术切除前列腺85例：其中耻骨上经膀胱前列腺切除术62例，经耻骨后行保留尿道前列腺切除术14例，经会阴行保留尿道前列腺切除术9例。耻骨上经膀胱前列腺切除术同时行膀胱结石取石、膀胱憩室切除46例。术后发生急性心肌梗死4例，急性肺水肿1例，心力衰竭9例，其中1例死亡。随访6个月～9年，排尿良好。随访中3例并发尿道狭窄，均经尿道扩张后治愈。

3 讨 论

医疗安全性是现行临床工作首先要考虑的，安全性和效果有时是相对的。随年龄的增加，其合并症也明显增加，大于70岁的人群大都患有高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等，疾病本身及下尿路刺激症状和急、慢性尿潴留等加重全身疾病变化，为BPH的治疗增加了难度[1,4,6,7]。

因患者病情不同，选择的治疗方法应不同。对于合并有重度高血压、急性心肌梗死、冠心病支架术后早期、必须应用抗凝药物者、恶性肿瘤晚期等，首先考虑保守治疗，在药物治疗效果较差，发生尿潴留，可以留置尿管[1,4,6,8]。留置尿管期间，仍要口服治疗BPH的药物，以增加拔出尿管后能自行排尿的概率[1,4,9,10]。要留置尿管是创伤极小的操作，也是解除尿潴留迅速而可靠的治疗措施。导尿是一项普通的有轻微创伤的护理操作，适合任何状态下的患者，但对于前列腺增生的患者，如不能顺利放入尿管，应立即停止进一步操作，让有经验的泌尿外科专业医师在金属尿道探芯的导引下留置尿管。避免尿管刚放入前列腺尿道而尿管气囊部未进入膀胱，虽然尿管内有尿液流出，但这时在气囊内注水会导致后尿道的撕裂造成出血、尿管很快堵塞，为下一步的处理造成困难，特别对于病情复杂、危重、或以前曾留置尿管顺利并拔除的患者，发生尿管不易顺利插入的可能性增加，如发生后尿道的撕裂出血极易造成患者及家属的不理解和医疗纠纷。因此对于这种创伤虽然是很小的操作，仍要在操作前向家属及患者讲明意外的可能并签字，避免纠纷。长期留置尿管除导致生活不便外，主要并发症是泌尿系感染，所有患者都会出现尿常规异常。膀胱造瘘术是长期留置尿管的重要补充，对于长期需要带尿管的患者，膀胱造瘘管明显优于经尿道的留置尿管。其主要并发症是尿路感染，需服用抗菌药物，并需佩带尿袋，从资料和临床经验证明，给患者生活带来不便，但不会影响患者的寿命[2,10]。

高血压患者如果术中、术后血压增高，会造成术中出血增多，增加止血的困难，即使在麻醉状态下血压控制良好，但术后的血压不稳也会造成术后创面渗血及小血管出血。所以术前应使血压控制并稳定在正常或接近正常范围1周以上再考虑手术[5,8]。糖尿病状态下，电切时小动脉不易收缩，电凝止血差，易发生出血过多及电切综合征。糖尿病本身可以引起神经病变，术前应常规行尿流动力学检查，排除神经原性膀胱[6,8,9]。慢性呼吸道疾病影响肺功能，特别在前列腺术后有尿外渗的情况下，腹腔压力增加，进一步使肺功能受到影响。经尿道前列腺电切术是泌尿外科治疗BPH的金标准，有绿激光、半导体激光、2µm激光、汽化电切、双极等离子电切、单极普通电切等，目前在经尿道前列腺切除术中激光的优势越来越明显[11,12]。激光和等离子电切的普遍应用，生理盐水作为冲洗液，极少发生电切综合征等合并症者，手术效果可靠[9,13,14]。但经尿道前列腺电切术不能完全代替开放前列腺切除，特别对于合并较大膀胱结石及膀胱憩室者，以及骨盆、股骨、腰椎等异常不能行截石位者。术后膀胱冲洗，膀胱痉挛不可避免，患者卧床、疼痛不适等，可诱发心肌梗死、脑梗死、脑出血等严重合并症，甚至危及生命。

综上所述，对于高危人群，第一考虑治疗的安全，第二才是效果、生活质量的提高。对于危重复杂患者应首选非手术治疗及膀胱造瘘术；对于全身病情稳定的高危人群，仔细处理合并症可选择手术切除前列腺。

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