辅行诀补肝汤方证及应用探讨

袁仁智，潘 文，李盛华，吕有强，扈小健

( 甘肃省中医院，甘肃 兰州730050)

《辅行诀五脏用药法要》(下简称《辅行诀》)是敦煌藏经洞医药文献中最为重要的典籍，原题梁华阳隐居陶弘景撰。1918 年河北威县张偓南偶获此书，世袭至孙张大昌时原卷不幸被毁。1988 年马继兴先生《敦煌古医籍考释》首次将王雪苔整理的张大昌追记本收录，从此在国内外产生了巨大影响，一度成为经方研究的热点。

《辅行诀》理宗《内经》，药本《神农》，方尊《汤液》，以五行格局经纬五脏用药，使之成为一个独具特色的圆融自足的理论体系，为五脏辩证用药另辟蹊径。陶氏云检录《汤液》方60 首，其中22 首亦为张仲景《伤寒杂病论》收录［1］。行文上一如《伤寒论》古朴简约的风格，同时又贯以浓厚的体用哲学思辨色彩。皇甫谧云:“伊尹以元圣之才，撰用神农本草，以为汤液;汉张仲景论广汤液，为十数卷，用之多验。”《辅行诀》陶氏亦云:“商有圣相伊尹，撰《汤液经》三□，为方亦三百六十首……今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。”两者既然都本自《汤液》，方证上自有相通之处。试结合仲景方证思维探讨《辅行诀》之补肝汤用药法机，权当管窥之见。

1 《辅行诀》补肝汤方证

为行文方便，暂以马继兴《敦煌古医籍考释》［2］所录王雪苔校注本为底本，参考钱超尘先生的《辅行诀五脏用药法要传承集》所录诸本试论之。

《辅行诀》补肝汤包括小补肝汤和大补肝汤。

小补肝汤:治心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩晕者方。桂枝、干姜、五味子各三两，大枣十二枚，去核(一方作薯蓣，当从)。上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

大补肝汤:治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方。桂枝、干姜、五味子各三两，旋覆花、代赭石，烧(一方作牡丹皮，当从)，竹叶各一两，大枣十二枚，去核。(一方作薯蓣，当从。)上七味，以水一斗，煮取四升，温服一升，日三夜一服。

《辅行诀》据《素问》五脏之苦欲补泻，将药物性味分属五行五脏。同时引入哲学上的体用范畴，邪气盛者为体病，为实证，用泻法，正气衰者为用病，为虚证，用补法［3］。如“肝苦急，急食甘以缓之，酸泻之，辛补之”。即肝用虚则以辛味药补之，肝体实则以酸味药泻之。又五行五味互文云:“味辛皆属木，桂为之主。”故补肝汤属桂枝类方，桂枝为君药。观小补肝汤:桂枝、干姜、五味、大枣，可视为桂枝汤去芍药、甘草加五味子，以干姜代生姜。桂枝汤乃“仲景群方之首”，日本人汤本求真引《类聚方广义》云:“仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂三十方，可见是方亦比其它诸方变化为最多也。”桂枝，《本经》谓:“味辛，温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸。”日本人吉益东洞认为桂枝的药证为:冲逆，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛［4］。桂枝所主冲逆之气可从少腹上冲至腹部、胸、咽喉、头面乃至头顶，患者的感觉有悸动、气窒、气窜、胀痛、喘促、咳逆、冷汗、烦躁、晕厥、惊恐、恶梦等。黄煌认为，桂枝主治气上冲，大多相当于现代的循环系统、呼吸系统和消化系统比较严重的病变［5］。显然，补肝汤的主要证治都体现了桂枝主治冲逆的用药指证。

《尚书·洪范》云:“木曰曲直。”肝在五行属木，木性曲直，故肝气具有生长升发、条达舒畅之性。叶天士认为“肝体阴而用阳”，故肝用不足，则肝阳温煦失司，容易导致升发不及，阴逆上干的病变。芍药味苦微寒，《本经疏证》谓:“能开下焦肝、脾、肾之结，不能开上焦心、肺之结也。”“能治血分之阴气结，不能治雾露水谷之阴气结，故湿痹、水气虽为阴结，非芍药所能开也”。与甘草配伍为芍药甘草汤，主治腹痛、脚挛急。补肝汤证之“恐疑”“心悸”“干呕”“呃声”“气上冲咽”都体现于上焦，且多与心肺(心，古代一般都涉及胃)有关，又无拘急之证，故去芍药而代以五味子。五味子，《本经》谓:“味酸，温。主益气，咳逆上气，劳伤赢瘦。”据陶氏五味五行互文，五味子、芍药味酸皆属金，然芍药寒，五味子温，故以五味子代芍药，以去芍药阴寒伤阳之弊。且五味子与干姜是治咳逆喘促的常用组合，吉益东洞认为:“五味子治咳而冒者，泽泻治眩而冒者。”发前人之所未发。干姜，《本经》云:“味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹。”《长沙药解》认为干姜可燥湿温中，行郁降浊，下冲逆，平咳嗽。可见干姜辛热，既能温肺散寒以化饮，又可温运脾阳以除湿，与五味子同用，一散一收，散不伤正，收不留邪，是仲景温肺化饮的常用配伍。关于生姜与干姜的异同，吉益东洞认为干姜和生姜的主治大同小异，干姜主治水毒结滞，主张呕者加生姜［4］。《本草疏证》主张:“干姜可代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，咳则必用干姜。”补肝汤以“气冲”为主证，且干姜温中散寒之力胜，故以干姜代生姜，呕则加生姜。

据《本经》大枣主“身中不足，大惊”及《伤寒论》“少阳不可吐下，吐下则悸而惊”，证如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤、苓桂甘草大枣汤，皆因误下、误汗致虚而惊悸。再如《千金》风虚惊悸23 方，用枣仅11 方。可见大枣之治惊，但限于实中之虚，虚中之虚。他如虚中有实，实中有实者，当作别论。《辅行诀》补肝汤因肝气不足而导致“恐疑不安”等神志症状，故用大枣。又，别本以薯蓣易大枣，薯蓣味甘温，《名医别录》谓主头面游风、眼眩、下气。仲景大薯蓣丸以治“风气百疾”，《药性论》云补五劳七伤，去冷风，“诸风掉眩，皆属于肝”，故补肝汤用以治头目眩晕可谓契合经旨。

小补肝汤中，桂枝、干姜、五味子皆气温之药，桂枝升散其治在肝，五味敛降其治在肺，干姜守中其治在脾，大枣性温而柔，补血养营，与姜同用则和营卫，营卫和则汗不越。《本经》云大枣可治“大惊”，故宜于肝虚之恐疑不安。

《辅行诀》大补肝汤证较小补肝汤证，症状明显加重，“气自少腹上冲咽”、“干呕不能食”为胃气上逆之证，可视为肝病及心。在小补肝汤的基础上加入了小补心汤的旋覆花、代赭石、竹叶。旋覆花，《本经》谓:“味咸温，主结气，胸下满，惊悸，除水。”诚通气行血，治肝痹胸痹之良方。代赭石，《别录》谓其除五脏血脉中热，血痹血瘀。又参《辅行诀》小补心汤加减:咽中介介塞，加旋覆花至四两半。怔忡不安者，加代赭石四两半。补肺汤加减:痰出不利者，加旋覆花一两。故仲景旋覆代赭石汤主治“心下痞硬，噫气不除者”，乃肝气上逆于心，心病为噫所致。代赭石，《本经》谓其“杀精物、恶鬼”，故可除“恐惧不安”。肝气不虚，魂归其舍，恐疑自去，精物、恶鬼不生。别本以牡丹皮易代赭石，《本经》谓牡丹皮:“味辛寒，主惊痫邪气，除癥坚瘀血留舍肠胃。”考仲景温经汤治月经不调，桂枝茯苓丸治漏下，大黄牡丹汤治脓血，都与少腹血证有关。且与桂枝配伍，一寒一热，桂枝性热，所通者血脉中寒滞，牡丹皮气寒，所通者血脉中热结。与旋覆花同用，符合《辅行诀》“咸辛除滞”之法则。竹叶，《本经》谓:“味苦平，主咳逆上气。”与五味子同为监臣，以防温升太过。诸药合用，共奏温阳化饮、平冲降逆、软坚消结、散瘀行滞之效。别本(范志良第二次抄本)大补肝汤证之“治夙曾跌仆，内有淤血，或缘久劳，精血内虚，神疲肢缓，身时浮肿”，亦可为证。

2 加减配伍与临床应用

原方小补肝汤后即附加减。如心中悸者加桂一两半，取仲景桂枝加桂汤意;冲气盛者，则加重五味子之酸敛以固冲。丹溪认为“无痰不作眩”，吉益东洞认为术主利水，故苦头眩者，则加白术以崇土制水。干呕则加生姜降气和胃。大枣甘缓有壅滞之弊，故中满则去之，然其可“补少气少津液”，故心中饥者还用之。细辛，《本经》谓主咳逆，头痛脑动。吉益东洞认为主治宿饮停水。与干姜、五味配伍主治咳逆上气痰多清稀，与桂枝、干姜配伍可治厥冷疼痛。四肢冷、小便难者加附子，则与仲景桂枝加附子汤意合。腹中寒者，加干姜三两;胁下坚急者，去枣，加牡蛎四两，取柴胡桂枝干姜汤意。黄芪主治汗出而肿者，故头面四肢浮肿者，去大枣之壅滞，加黄芪三两，取黄芪桂枝五物汤意。

张大昌云补肝汤治癫怪病极效，认为该病属寒饮，君以干姜，臣以桂枝，佐以五味，具一开一合之理，而使以山药，缓其急耳。它如葶苈之祛水饮，大黄之除肠滞，总为肺经一脏一腑然。其处方正范将补肝汤列正气虚者之补剂中，谓可祛弱，益精气［6］。

有关《辅行诀》的临床验案仅见于衣之镖先生的《辅行诀五脏用药法要临证心得录》。其中补肝汤医案13 则，涉及昏厥、中风肢麻、眩晕、下肢痿软、项强复视、脑震荡、失眠惊悸等。除了补肝汤证外，适应指征还有眩晕、头鸣、畏寒、肢麻、健忘、舌淡体大、齿痕、苔白腻、脉沉无力等。同时在遵循原方加减原则的基础上又有新的体会，如汗甚者，以山茱萸易五味子;晕旋甚者重用山药，加泽泻、茯苓;血瘀者重用牡丹皮，加川芎、大黄;健忘者加桃仁;四肢麻木者加水蛭、地鳖虫、红花;兼有热象者，桂枝、干姜减量，或以菊花代桂枝，稍加大黄;肢冷畏寒、汗出心悸者重用桂枝，加附子;下元虚损髓海空虚者重用山药、五味子;痰涎内阻者，以葶苈子代旋覆花等。衣氏还认为大补肝汤是治疗眩晕症的有效方剂［6］101－123，其所举验案都有明显的眩晕症状，可以说眩晕是大补肝汤最重要的适应指证之一。应当指出，大补肝汤之眩与肝阳上亢之眩不同，该证为阳虚之证，临床上以畏寒、舌淡体大、苔白、脉沉无力等为辨证要点，治当温补肝气，化饮祛瘀。而肝阳上亢之眩晕为实证，以烦热、舌红苔黄或无苔，脉弦数或细数为辨证要点，治当平肝熄风，滋阴养血。又《景岳全书》暖肝煎也有“畏寒、舌淡、苔白、脉沉”之症，但暖肝煎证主要体现为痛症，如睾丸冷痛、小腹疼痛，乃肝肾不足，寒滞肝脉所致，治当温补肝肾，行气止痛。当予以鉴别。

［1］钱超尘．辅行诀引用仲景方剂考［J］．西部中医药，2012，25(11):49－50．

［2］马继兴．敦煌古医籍考释［M］．南昌:江西科学技术出版社，1988:117－118．

［3］衣之镖．辅行诀五脏用药法要校注讲疏［M］．北京:学苑出版社，2009:209．

［4］吉益东洞．类聚方药征及药征续编［M］．北京:学苑出版社，2008:186．

［5］黄煌．张仲景50 味药证［M］．北京:人民卫生出版社，2010:10．

［6］张大昌．张大昌医论医案集［M］．北京:学苑出版社，2011:2－14．