上皮下结缔组织移植在牙周手术治疗牙龈退缩中的应用

乔 敏，马丹丹

（中日友好医院 口腔医学中心，北京 100029）

牙龈退缩已经成为临床上一个常见的问题，而且治疗的手段不多，效果也难以预测。目前，上皮下结缔组织移植术为我们解决这个问题提供了方向。Edel等1974年首次报告了游离结缔组织移植技术。此技术在适应证，方法和结缔组织获取方面一直在不断发展。最初的研究只是用于无牙合增加附着龈的宽度，是修复前准备的一种牙周手术。之后的研究者在总结和继承之上，又不断扩展它的应用。目前已是一种公认的实现牙龈退缩再覆盖的方法[1，2，3]。现在有很多研究，特别是一些随机对照研究和回顾性研究，更加肯定了这种技术的可靠性[4～6]。

1 牙龈退缩的成因和危害

Miller等[7]根据牙龈退缩的组织学特点，将牙龈退缩分为四型。具体如下：Ⅰ型：退缩未超过膜龈联合，牙龈乳头未退缩；Ⅱ型：退缩超过膜龈联合，牙龈乳头未退缩；Ⅲ型：退缩超过膜龈联合，牙龈乳头发生退缩；Ⅳ型：退缩超过膜龈联合，牙龈乳头发生退缩。

造成牙龈退缩的常见原因有[8]：（1）牙周炎治疗后：发生牙周炎的牙齿，因炎症导致牙槽骨吸收和附着丧失，只是由于牙龈肿胀，使牙根未暴露于口腔。经过治疗后，龈缘退缩，牙根暴露，牙间间隙增大。（2）解剖因素：牙齿颊侧牙槽骨菲薄，骨板易吸收；或者附着龈宽度过窄，系带位置不佳等；（3）刷牙不当：过硬牙刷，拉锯式横刷牙等。（4）正畸力与过大的合力：正畸过程中，牙列唇颊向移动或者倾斜。而且范围超过牙槽突时，易发生牙龈退缩；20世纪上半叶，曾经普遍认为咬合创伤可以引发牙龈退缩，未得到科学的文献认证。（5）不良修复体：低位卡环，基托边缘压迫龈缘等。

牙龈退缩会导致很多美学和临床问题。首先是牙龈退缩带来的牙冠变长的外观效果，直接给患者带来衰老感觉。其次，牙龈退缩导致牙根暴露，一部分患者会出现牙齿敏感等问题，同时牙龈退缩还影响冠修复的效果。

2 牙龈退缩的治疗

牙龈退缩有很多种治疗方法，包括修复和牙周等领域。目前牙周手术方法是主要的治疗手段，采用膜龈手术来实现牙龈退缩的再覆盖。曹采芳主编的《临床牙周病学》[8]中有系统的总结，主要包括：游离龈移植术[9]、侧向转位瓣术和上皮下结缔组织移植术。

游离龈移植术是用于增加附着龈宽度的牙周手术，往往不能实现牙龈退缩的再覆盖。各种转瓣术手术要求精细，对牙龈的条件要求也比较高，往往需要半厚瓣的获取及有较丰富经验的医师。

自体结缔组织移植对于牙周膜龈手术和移植学来说是一种重要的治疗技术。该技术有常规的程序和方法，只要有一定的外科技术和设备支持，相对容易掌握，而且有较好的可预测性和稳定疗效。

随着人们对牙齿/种植体美学的关注，人们越来越要求有一个健康的软组织外观，由此自体结缔组织移植因其较好的可预测性和稳定疗效，在牙齿牙周、修复体和种植体周围的手术中得到广泛应用。也是目前实现根面再覆盖率最高和手术成功率最高的治疗方法之一。

3 获取结缔组织的技术

Harris等人在获取结缔组织的技术方面已经归纳出一系列程序[10，11]。在上腭部从尖牙到第一磨牙区获取结缔组织，现已确定为标准的获取方法，为了增加术后患者的舒适度，供瓣区和受瓣区可选在同侧。为了保护邻牙的牙周组织，取结缔组织时的切口应距牙龈缘3～4mm，第一切口还需与牙弓腭侧的方向一致。目前在取组织区域的切口有常见的3种类型：3个切口的滑动门切口，2个切口的角形切口和1个切口的水平切口。手术中采用的切口越多，暴露结缔组织的视野也就越大，但提供给覆盖瓣的血液供应就越少，后者可能会导致术后覆盖瓣的坏死。

目前常用最后一种方法，类似于获取游离粘膜瓣技术。首先做一个沿着牙龈缘的切口，形成一层厚约1～1.5mm的结缔组织，并且采用潜行的锐分离法。准备好以后，深层的结缔组织通过达到骨面的切口使它与周围组织分开，通过牙周骨膜起子分离结缔组织。结缔组织切除后，供瓣区通过水平压迫缝合来关闭。

4 受区的处理

受区就是牙龈退缩的区域。这个区域要在相邻的2个乳头之间做锐性分离的半厚瓣，尽量保持骨膜的完整（这个不用强求）。将结缔组织放入半厚瓣下方，配合冠向复位瓣将退缩区域覆盖。受区结缔组织的放置根据具体情况有很多种方法。常规的是信封技术，多个牙的牙龈退缩可以采用隧道技术[12]。

过去结缔组织移植是在骨膜和骨面之间，采用钝分离的方法形成粘骨膜瓣，再将结缔组织插入；现在受瓣区越来越多采用半厚瓣，因为在增加牙龈宽度部位，半厚瓣的灵活度好，更可能覆盖下面的结缔组织。上述两种方法，结缔组织可以部分或者全部被上方的瓣覆盖。早期移植的结缔组织外形应合理，以便改善牙周和修复之间的界面

5 应用前景和发展方向

目前此技术不仅用于治疗牙龈退缩，而且还用于修复体、种植体的软组织处理[13，14]。对于牙龈菲薄或者种植体周围粘膜薄、死髓牙牙根和钛种植体的边缘暴露者，都会影响到美观，可通过粘膜结缔组织移植改善修复体和牙周界面的外观。

未来发展方向首先是结缔组织的人工替代物。供瓣区作为第二术区，仍然是结缔组织移植最大的不利因素。供瓣区术后（结缔组织）可能比受瓣区的疼痛还明显，从患者心理的角度将更渴望有一种不用第二术区的替代材料。

一种向此方向靠拢的方法是同源自体上皮细胞的体外培植和生长[15，16]。取得少量组织后，这些包含生长中的上皮细胞的组织经过2～3个星期的培养，再将其放入受瓣区。目前细胞培养主要是上皮组织，因此实际上仅适合为游离粘膜的替代物，而不能替代取自腭部致密结缔组织和保证一定体积的CTG。不管怎样，这些方法是非常有前途的，将来有可能替代其它类软组织。目前这类方法在不断的进步，不断出现新的替代物[18，23]。近几年又出现新的取组织 方 法[19～21]。

目前，另一种结缔组织替代物已经开始应用临床。来自日本的研究人员Masashi等[17]利用组织工程学的方法生产出人工替代品用于临床。美国的AlloDerm等人通过同种异体的皮肤材料用类似于去矿化，加工冷干骨的方法获得。这种最早来自烧伤医学的皮肤产品可以被直接用于结缔组织移植的替代物。产品的实验室处理保证了去除所有细胞成分，保留了原有上皮中的基底膜和真皮中的所有非细胞成分。早期的有关美学和功能方面的病例报告和对照研究结果显示，此类产品是有前途的。

[1] Esteibar JR，Zorzano LA，Cundin EE，et al.Complete root coverage of miller class III recessions[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2011，31：e1-e7.

[2] Chambrone L，Chambrone D，Pustiglioni FE，et al.Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recession-type defects?[J].J Dent，2008，36：659-671.

[3] American Academy of Periodontology.Oral reconstructive and corrective procedures used in periodontal therapy[J].J Periodontol，2005，76：1588-1600.

[4] Chambrone L，Sukekava F，Araujo MG，et al.Root-coverage procedures for thetreatment of localized recession-type defects：a Cochrane systematic review [J].J Periodontol，2010，81：452-478.

[5] Cairo F，Pagliaro U&Nieri M.Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures：a systematic review[J].Journal of Clinical Periodontolog，2008，35：136-162.

[6] Zucchelli G，De Sanctis M.Long-term outcome following treatment of multiple Miller class I and II recession defects in esthetic areas of the mouth[J].J Periodontol，2005，76：2286-2292.

[7] Miller PD JR.A classification of marginal tissue recession[J].Int J Periodontics Restorative Dent，1985，5；8-13.

[8] 曹采芳.临床牙周病学[M].北京：北京大学医学出版社，2006.3.

[9] Popova C，Boyarova T.Two-step surgical procedure for root coverage（free gingival graft and coronally positioned flap）[J].Int Med Assoc Bulgaria，2007，2：21-24.

[10] Harris RJ.Root coverage with connective tissue grafts：an evaluation of short-and long-term results[J].J Periodontol，2002，73：1054-1059.

[11] Harris RJ.A short-term and long-term comparison of root coverage with an acellular dermal matrix and a subepithelial graft[J].J Periodontol，2004，75：734-743.

[12] Otto Z，Stefan F，Hannes W，et al.Covering of gingival recession with a modified microsurgical tunnel technique[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2007，27：457-463.

[13] Azzi R，Etienne D，Takei H，et al.Surgical thickening of the existing gingival and reconstruction of interdental papillae around implant-supported restorations[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2002，22：71-77.

[14] Callan DP，Silverstein LH.Use of acellular dermal matrix for increasing keratinized tissue around teeth and implants[J].Pract Perio Aesth Dent，1998，10：731-734.

[15] Lauer G，Schimming R.Clinical application of tissue-engineered autologous oral mucosa transplants[J].Mund Kiefer Gesichtschir，2002，6：379-393.

[16] Lauer G，Siegmund C，Hubner U.Influence of donor age and culture conditions on tissue engineering of mucosa autografts[J].Int J Oral Maxilofac Implants，2003，32：305-312.

[17] Masashi M，Manabu M，Yoshimitsu K，et al.Root coverage with cultured gingival dermal substitude[J].Int J Periodontal Restorative Dent，2008，28：461-467.

[18] Somnath B，Koudale PA，Charde ML.A comparative clinical evaluation of acellular dermal matrix allograft and sub-ep ithelial connective tissue graft for the treatment of multiple gingival recessions[J].Journal of Indian Society of Periodontology，2012，16（3）：3-9.

[19] Mahajan A.Periosteal pedicle graft for the treatment of gingival recession defects：a novel technique[J].Aust Dent J，2009，54：250-254.

[20] Mahajan A.Treatment of multiple gingival recession defects using periosteal pedicle graft：a case series[J].J Periodontol，2010，81：1426-1431.

[21] Mahajan A，Bharadwaj A，Mahajan P.Comparison of periosteal pedicle graft and subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession defects[J].Australian Dental Journal，2012，57：51-57.

[22] Hwang D，Wang HL.Flap thickness as a predictor of root coverage：a systematic review [J].J Periodontol，2006，77：1625-1634.

[23] De Bari C，Dell’Accio F，Vanlauwe J，et al.Mesenchymal multipotency of adult human periosteal cells demonstrated by single-cell lineage analysis [J].Arthritis Rheum，2006，54：1209-1221.

[24] Tobon-Arroyave SI，Dominguez-Mejia JS，Florez-Moreno GA.Periosteal grafts as barriers in periradicular surgery：report of two cases[J].Int Endod J，2004，37：632-642.

[25] Moslemi N，Jazi MM，Haghighati F，et al.Acellular dermal matrix allograft versus subepithelial connective tissue graft in treatment of gingival recessions：a 5-year randomized clinical study[J].J Clin Periodontol，2011，38：1122-1129.