萨病(脑梗死)恢复期蒙医诊疗方案研究

敖其尔 玉 兰 特木其乐

(内蒙古国际蒙医医院，内蒙古 呼和浩特 010065)

1 诊断

1.1 疾病诊断

1.1.1 蒙医诊断标准:参照内蒙古自治区卫生厅制定的《蒙医病症诊断疗效标准》(民族出版社，2007年)。主要症状:半身瘫痪或麻木、言语不清或失语、口眼歪斜、神志昏蒙。次要症状:头痛、头晕、吞咽发呛、瞳孔不均、大小便失禁。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;结合影像学检查结果也可确诊。

1.1.2 西医诊断标准:参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》(2010年)。(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上;(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变;(5)脑CT或MRI有梗死病灶。

1.2 疾病分期:(1)急性期:发病2周以内;(2)恢复期:发病2周至6个月;(3)后遗症期:发病6个月以后。

1.3 分型诊断:(1)“赫依”型:病情不稳定，反复发作，偏瘫肢体常见痉挛、抽搐，伴有头晕目眩，耳鸣，言语不利，睡眠异常，多梦心悸，血压不稳、变异性大，脉象虚缓，舌苔薄白，尿色发白而泡沫多。(2)“希拉”型:起病突然，病情较重，发展较快，偏瘫肢体疼痛、发热，血压较高，体温升高，面色潮红，头疼，失语，意识障碍，脉象洪大，舌苔黄厚，尿黄味大。(3)“巴达干”型:发病迟缓，转归较慢，身体肥胖，肤色苍白，病侧发凉，表情迟钝，动作笨拙，记忆减退，头晕嗜睡，患侧多呈弛缓性偏瘫，脉象迟缓，舌质肥大、苔少色白，尿清如水、气少味淡。(4)“琪素”型:起病急骤，病情危重，预后较差，右侧偏瘫居多，面色赤紫，食欲不振，恶心、呕吐，鼻衄吐血，发热、头疼，血压升高，失语、昏迷，脉象洪大，尿赤黄。(5)“希拉乌素”型:发病平缓，症状较轻，预后良好，瘫痪肢体肿胀、疼痛，周身瘙痒，偶有斑疹，肌肉酸痛，患肢发凉，脉象滑弱，尿色微黄、气味较大。

2 治疗方案

2.1 辨型选择口服药:根据不同的临床症状进行分型治疗，以舒筋活脉、行通血气为主，采用主方药施加辅药对不同分型萨病进行治疗，主方药有:额尔敦乌日勒、嘎日迪－13味、萨乌日勒等。

2.1.1 赫依型:(1)治则:抑赫依、行通气血，疏通白脉;(2)推荐方药:主方药酌情加服阿嘎日－八味散、阿嘎日－15味和阿嘎日－35味等。

2.1.2 “希拉”型:(1)治则:清“希拉”，清热凉血，疏通白脉;(2)推荐方药:主方药酌情加服希拉汤和阿拉坦阿如－5味等。

2.1.3 “巴达干”型:(1)治则:祛寒、除“巴达干”，疏通白脉;(2)推荐方药:主方药加服那仁满都拉、查干汤等。

2.1.4 “琪素”型:(1)治则:清“琪素”热，疏通白脉;(2)推荐方药:主方药加服乌兰－13味、古日古木－13味等。

2.1.5 “希拉乌素”型:(1)治则:燥“希拉乌素”，清糟归精，疏通白脉;(2)推荐方药:主方药加服忠伦－5味汤、通拉嘎－5味和森登－25味等。

2.2 外治疗法

2.2.1 “哈特格呼”疗法(针刺疗法):本疗法适用于“赫依”型和“希拉乌素”型“萨病”。取穴及操作方法:

顶会穴:位于前发际正中直上四横指处，取仰后坐位，斜刺0.5～1寸。

黑白际穴:位于前正中线与两乳连线交叉处，仰后坐位，沿肋骨斜刺3～4寸。

命脉穴:位于第六胸椎上凹正中和从此点再向左右量1寸处各有1穴，三穴并列，取俯卧位，斜刺1～1.5寸。

赫依穴:位于第一胸椎上凹正中和从此点再向左右量1寸处各有1穴，三穴并列，俯卧位，斜刺1～1.5寸。

肩窝穴:肩关节前窝正中，两手臂向左右伸直或上举，即可见此穴，取仰后坐位，沿肱骨向肘部斜刺0.5～1寸)。

肩前穴:肩关节前侧，即肩关节的直前各1穴，两肩共2穴，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

肩后穴:肩关节后侧，即肩关节的直后各1穴，两肩共2穴，取仰后坐位，俯前坐位，直刺0.5～1寸。

肘窝穴:位于肘窝正中，仰后坐位，直刺0.5～1寸。

腕上穴:位于腕横纹上4指，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，屈肘掌侧位，直刺0.5～1寸。

髋穴:位于股骨大转子与骶裂孔连线的外1/3和内2/3交接处为1穴(髋眼穴)，从此穴向上、向下、向左、向右量1寸处各有1穴，两侧共10穴，取俯卧位，直刺1～2寸。

大腿穴:位于大腿外侧中间，两臂垂直中指尖处，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

大腿内穴:位于大腿内侧皱纹正中直下3横指处，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

胫穴:位于内侧膝眼穴直下2.5寸处，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

跟上穴:位于足跟以上2.5寸，取仰后坐位，直刺0.5～1寸。

足十趾尖穴:仅次于十趾尖，取仰后坐位，直刺0.1～0.2寸。

注意事项:①滞针;②弯针;③断针;④晕针;⑤肿胀;⑥后遗刺激;⑦刺伤重要器官;⑧转化为热证;⑨转化为寒症。

2.2.2 “哈拿呼”疗法(放血疗法):本疗法适用于“希拉”型和“琪素”型“萨病”。

舌脉:位于舌下两条静脉之各中部，夹舌结扎，使血管暴露，然后用矛式放血器纵行直刺，放血不得过量，止血时用消毒棉直接压迫血管或用凉开水漱口。

耳外前、后脉:位于耳窍前后各1寸处，在颈项部位结扎三棱式放血器刺放血，直刺时注意勿伤及动脉和骨膜。

齿脉:位于距下颌骨角前上方0.5寸处，在颈项部位结扎，用斧式放血器纵行弹刺。

肝脉:位于尺骨鹰嘴下2寸处，坐位屈肘90°，肢体脉结扎法结扎，用矛式放血器沿纵轴侧刺或用三棱式放血器直刺。

脏腑总脉:位于自肘窝内侧略斜向上外行之上，肢体脉结扎法结扎，用矛式放血器沿血买纵轴斜刺放血。

肌尖脉:位于足后跟无垢之处向上2.5寸的大筋之旁，嘱患者站立，在胫肌中肢体脉结扎法结扎，嘱其用力踩在横放的木板上，沿脉纵轴用矛式放血器斜刺或针刺拔罐，注意避免伤及筋腱。

踝脉:位于由内踝正中向前上方斜量1寸处，嘱患者坐于靠背椅上，用力踩横放的木板，在比目鱼肌中段略下肢体脉结扎法结扎，用斧式放血器沿血脉纵轴弹刺放血。注意预防止血后再出血，注意避免伤及筋腱。

2.2.3 灸疗法:本疗法适用于“巴达干”型“萨病”。

取穴及操作方法:“巴达干”穴:位于第三胸椎上凹正中和从此点再向左右量1寸处各有一穴，三穴并列，一般火灸3～5炷，或间接灸10～20分钟。

注意事项:①体弱者施灸时要特别注意施灸程度。②谨慎在饥饿和饱食后施灸。③注意施灸部位的严格消毒。④灸毕以后嘱患者来回走动几步再休息。

2.2.4 “阿尔山”疗法(洗浴疗法):本疗法适用于希拉乌素型。

操作方法:将麝粪煎于白酒中加入五味甘露汤中浸浴。

2.2.5 “诺哈拉呼”疗法(推拿疗法):本疗法适用于各种型萨病。

2.2.5.1 头部的推拿:嘱患者仰卧，术者立于右侧，从两眉正中点向上至前额发际，用两手指轮流推5～7次，再从发际正中向两侧各推5～7次，然后在顶会穴、卤门穴、顶会左、右穴、眼外角外上窝等部位，用手指个按揉约30秒～60s。

2.2.5.2 胸腹的推拿:嘱患者取仰卧位、在胸腹部喷洒白酒，运用推法、揉法、从上到下，从内向外的方向进行推拿3～5min，再在黑白际穴、剑突穴、用手指按法给以适当刺激。

2.2.5.3 瘫侧上肢的推拿:在瘫侧上肢喷洒白酒，运用拿法、滚法、揉法等手法推拿3～5min，充分舒展相关筋肉，再对肩穴、肘穴、腕上穴、拇食指穴等穴位，用手指按法、点法给以30s～60s适当强刺激。最后，用摇法配合牵拉法充分摆动肩、肘及腕关节及指关节。

2.2.5.4 瘫侧下肢的推拿:嘱患者仰卧，在患侧下肢前侧喷洒白酒，运用拿法、滚法、揉法等手法推拿3～5min，充分舒展相关筋肉，再对大腿穴、胫穴、足拇趾间隙等穴位及部位，用手指按法，点法给以30秒～60s适当强刺激。最后，用摇法配合牵拉法充分摆动髋、膝、踝关节及趾关节。

2.2.5.5 后背部瘫侧的推拿:嘱患者俯卧，运用滚法、揉法、拿法等手法进行推拿3～5min，使后背部及患侧下肢后侧相关筋肉充分舒展。再在脊椎20个穴位之两侧穴、髋窝、胫上穴、胫下穴、髌穴等穴位，用手指按法或点法推拿2～3min，给以刺激。

注意事项:①施行推拿疗法时，应保持好室内温度，以防受风着凉，并令患者取舒适的体位。②在施疗之前，术者应修理指甲、洗手消毒，对患者施疗部位喷洒或铺上干净的疗巾，注意施疗中伤及患者皮肤。③根据患者体质强弱及病情适当掌握手法轻重程度，对体弱患者和老年人、小儿施疗时，不宜用力过度。

2.3 内科基础治疗:参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括:并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法、抗血小板聚集等。

2.4 功能锻炼:功能锻炼内容包括物理疗法(良肢体位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练等)、作业疗法、语言康复训练等多项内容。

2.5 护理调摄:护理内容包括体位选择、饮食调理、口腔护理、皮肤护理、导管护理、血压管理、并发症预防与护理等。

2.5.1 心身调护:帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心，耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

2.5.2 饮食起居调护:神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物;意识障碍无呕吐及消化道出血者，可鼻饲饮食或通过静脉输液维持营养，避免吸入性肺炎，或引起窒息;在拔出鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位或侧卧位，以汤勺喂糊状饮食，喂食中呛咳时应拍背;有意识障碍的病人宜采用侧卧位，头稍前曲;注意患者良肢位的保持，病情稳定后辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

3 疗效评价

3.1 评价标准

3.1.1 蒙医疗效评价:通过《蒙医病证诊断疗效标准》动态观察蒙医临床疗效的改变。治愈:症状及体征消失，基本能独立生活;好转:症状及体征好转，能扶杖行走活动，或基本生活自理;未愈:症状及体征无变化。

3.1.2 疾病病情评价:通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等;通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等;通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。

3.1.3 神经功能缺损症状与并发症评价:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

3.2 评价方法:可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

3.2.1 入院当天:可选用《蒙医病证诊断疗效标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。

3.2.2 入院15～28d:可选用《蒙医病证诊断疗效标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。