信息化病历质控系统在临床护理质量管理中的应用

叶琳燕 屈新云

护理质量是护理管理工作的核心。如何建立于医院管理相匹配的护理管理机制，完善护理管理系统，有效规避风险，保障护理质量是现代护理管理者极为关注的课题［1］。2012年6月江西省湖口县人民医院采用某医疗信息技术公司提供的软件，建立了HIS系统，加强护理质量控制，提高了护理管理信息的效率与质量，减少护理缺陷的发生，增强了护士的质量意识等方面效果良好。现报告如下。

1 系统的功能

1.1 信息化病历质控系统主要依托HIS系统，以电子病历数据为基础，采用B/S结构，用户工作通过用户操作界面来实现，通过医院内部网络来访问。实现全院统一的操作界面和数据展现方式，操作简单，实用方便。

1.2 体现三级质控管理，科级、科护士长及院级质控员对环节及终末护理质量进行监控，检查后进行缺陷登记，系统自动对环节及终末质控信息汇总。

1.3 能查询各科室的环节及终末护理质控自动生成的统计评分。

1.4 字典维护设置监控类别，分时限监控、书写频次、缺陷登记、内容监控，实现数据采集的规范化、标准化、系统化管理。

2 系统的应用

2.1 做好质控字典的维护 护理部按照江西省护理质控标准及等级医院评审标准的要求，根据医院信息系统提供的电子病历、医嘱信息，制定本院的护理质量控制标准及评分细则，质控管理员按照分配的工号和密码，进入质控系统对质控字典进行维护。

2.2 对重点环节质量上的监控，科室质控员对质控系统提供的重点信息，如新入院患者、危重患者、手术患者、Ⅰ级护理患者的人数等，每周二次抽查在院患者的电子护理病历，查看体温单、危重患者护理记录单、患者入院评估单、危险因素评估单、医嘱信息执行情况，对照质量控制标准查出的问题点击缺陷登记，发送反馈到临床护士工作站，系统进行信息提示。科室护士接受信息提示后，对缺陷原因进行分析，及时进行整改，科室护士长每日下病房督促质控整改情况、并进行业务指导和质控追踪，对整改后的信息在系统进行整改完成记录。院级质控组成员通过质控系统查看科室质控情况，每月对全院进行一次护理质量大检查，并在一周内针对存在的问题有针对性地查阅各项信息后及时下病房进行质控追踪检查［2］。

2.3 将质控考核得分与各科室的护理绩效考核挂钩，护理部将病历质控系统自动生成的各科护理环节及终末质量控制的评分结果导出，算出与医院的护理质控标准考核指标之间的比值，为当月该科室护理质控实际考核得分。按照超出或低于质控标准分的多少进行奖励或扣罚绩效分值，科室护士长的绩效与科室质控考核进行挂钩。

3 结果

3.1 提高了护理质量管理的准确性、客观性、合理性［3］。传统的护理质量控制检查需要翻阅纸质病历，花费大量的时间，准确性、完整性和客观真实性较难保证，而且采用手工统计，效率低，无法控制“非技术因素”对结果的影响，以致量化实施困难，管理效应难以体现。医院信息化系统的建设为临床护理质控管理提供了决策支持，质控人员通过医院局域网，能共享全院的全面的、动态的信息，按照监控类别可进行针对性地质控，信息数据客观真实可靠，处理准确快捷，缩短了护理质控的时间，改变了护理管理的模式，提高了护理管理信息的效率与质量。

3.2 注重了环节实时质量控制跟踪，有利于质量持续改进。传统的护理质控大多是终末质量控制，难以做到质量持续改进。持续质量改进的有效方法是将传统的评价反馈后的质量控制转化为过程质量控制的实时跟踪质量控制［4］。利用HIS系统的信息实时检查护理文书书写、基础护理措施的落实情况、健康教育及医嘱执行情况，使医院各病区处于实时受控状态，抓住重点环节进行实时跟踪质量控制，有利于针对性的及时督导和持续改进护理质量，减少护理缺陷的发生，提高了患者的满意度［5］。护理病历书写缺陷由实施前的每月的27次，减少到现在的10次以下。

3.3 增强了护士的质量意识和服务意识，有利于护理质量的提高。在传统的护理质控管理过程中，由于护理工作具有独立性、隐蔽性，在进行护理活动时难以做到实时监控，由此预防性护理缺陷的发生尤为重要。质控系统设计充分体现事前提醒、事中监督、事后反馈的管理理念，杜绝缺陷和遗漏。通过质控系统的提醒与监控，年轻护士自觉规范各项操作中的行为，及时发现医嘱的执行情况、防范不良事件的发生，不断增强护士的质量意识和服务意识，培养了年轻护士的良好工作习惯，增强护士责任心，切实提高护理工作质量。本院6项护理质控检查考核得分由实施前的90分上升到95分。

3.4 激励护理人员的工作积极性，利用质量控制系统的考评得分与科室当月绩效奖金挂钩，有利于激励护士长的管理潜能，加强护理核心制度、环节质量监控及督促护士自我控制能力的管理，有利于提升护理工作质量，提高护理管理效率［6］。

4 结论

计算机技术在我国护理专业的应用标志着护理技术水平和管理水平的提高［7］。信息化病历质控系统的使用，规范了护理质控模式，有助于建立完善的质量监督检查和运行机制，各科室相互学习、互相促进，形成了一种良性的竞争机制，提升本科室管理品质，进而提升医院护理工作的整体品质［8］。

［1］郭子恒.医院管理学.北京:人民卫生出版社，1990:46.

［2］陈腊年.医院信息化系统在我院护理质控中的应用效果分析.护理管理研究，2011，2(25):343-344.

［3］谢金美，王夕芳，韩留娣，等.标准化护理质量管理系统的开发与应用.护士进修杂志，2011，12(26):2230-2232.

［4］雷东英，韩蔚.加强医院信息化管理促进护理工作新局面.护士进修杂志，2009，24(14):1265.

［5］孙燕，张玲娟，曹洁，等.三级综合性医院护士绩效评价指标的定性研究.护理学杂志，2010，25(9):48-48.

［6］谢瑾惠，熊靖.信息化质量考评系统在我院护理质量控制中的应用.吉林医学，2012，10(28):6251-6252.

［7］程薇.对发展我国护理信息化建设的思考.中华护理杂志，2006，41(6):533-534.

［8］王玉娟，李燕玲，赵昕.护理信息管理系统的应用.中国病案，2012，13(12):40-41.