浅谈辛温通阳法在脂肪肝中的运用

冯云霞 郝建军 朱 旭 章 茜

1湖北中医药大学2011级博士研究生，武汉 430065

2武汉市中西医结合医院，武汉 430022

3湖北中医药大学2012级博士研究生，武汉 430065

浅谈辛温通阳法在脂肪肝中的运用

冯云霞1，2郝建军2朱 旭2章 茜3

1湖北中医药大学2011级博士研究生，武汉 430065

2武汉市中西医结合医院，武汉 430022

3湖北中医药大学2012级博士研究生，武汉 430065

脂肪肝是一种病理学概念，系指肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5％，或组织学上每单位面积有1/3以上肝细胞脂肪变，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型[1]。中医学中并无脂肪肝这一病名，根据其形态特点属于“肝着”、“肝胀”、“肝积”一类，根据其临床表现，可将其归属于“胁痛”、“痞满”等范畴，根据其病因病机则可命名为“痰浊”、“瘀血”。若有饮酒史，还可根据病情发展归为“伤酒”、“酒癖”、“酒臌”等[2]。

现代中医认为脂肪肝多因饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，过度肥胖，或情志失调，或安逸少动，或感受湿热疫毒，或久病体虚等而致肝脾肾三脏功能失调，痰浊、瘀血停积于肝引发本病[3]。而我们认为阳气不通是脂肪肝的发病关键，辛温通阳法是其治本大法。

1 阳气不通与脂肪肝的关系

查阅古籍，结合现代医学对脂肪肝的研究，笔者发现古代医家已认识到脂肪肝的三种病理分型及其与阳气不通的关系。肝主疏泄，阳气郁滞，肝内气机失宜，黏滞之气留着于肝则发为“肝着”，张仲景《伤寒论》曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”该证与单纯性脂肪肝极为相似。脂肪肝早期，患者常无肝区症状，病位尚浅，肝着日久，气滞血瘀，影响血液运行，血瘀于肝则发为肝胀。《内经》曰：“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”不通则痛，此时与脂肪性肝炎相似，患者出现肝区疼痛，肝脏肿胀之象。病情进一步发展可至肝积，《杂病源流犀烛·卷十·肝病源流》中记载：“肝之积，曰肥气。在左胁下，状如覆杯，有足，似龟形，……皆肝家气血两虚，肝气不和，逆气与瘀血相并而成，治法宜和肝散结。”其描述与脂肪性肝纤维化、肝硬化引起的脾大相似。

可见，气滞痰凝血瘀是脂肪肝形成的关键病机，而清代叶天士认为：“阳气窒闭，浊阴凝痞”，点明“阳气不通”为“浊阴凝痞”的病因。所谓“浊阴”是指出自水液而性属阴的痰浊和瘀血等物质，故溯其上源，“阳气不通”导致浊阴凝聚于肝而引起脂肪肝的发生。一方面“阳气不通”可直接导致“浊阴凝聚”：阳气的作用最集中的体现是对津液的转输、布散过程，津随气行，气畅则津布；阳气一旦郁滞不通，津液的输布发生障碍，水液内停可出现水湿、痰饮、瘀血等病理产物。另一方面“阳气不通”可间接导致“浊阴凝聚”：阳气郁滞不通会影响脏腑气机，特别是脾阳、肝阳、肾阳的作用不能正常发挥，脾主运化、肝主疏泄、肾主水的功能失调，津不布散，水液郁滞形成痰浊、瘀血。同时痰浊瘀血可进一步加重阳气郁滞，使得病情缠绵反复。在整个过程中，阳气不通为其关键，阳气通则痰浊、瘀血可除，肝浊清而脂肪肝自消。

2 通阳与肝着的关系

张仲景在《金匮要略》中首提“肝着”之名，其症状为胸中郁闷不舒，方用旋复花汤通阳通络。旋复花汤的运用可反证肝着病机乃肝阳不通，气机失宜，正如《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》所注：“肝以阳气为贵，木得春而枝叶融和，性情舒畅之理也。着者，留滞之义。脏中阳虚，而阴寒之气，不能融和舒畅，且肝络从少阳之胁而上贯于胸，故其黏滞之气，留着于胸也。”肝以阳气为贵，阳气之所以为阳气是由于其具有的推动、温煦、运化功能，今气机失宜，阳气瘀滞不通沦为滞气，故脏中阳虚，阴寒凝聚，又因肝络从少阳之胁而上贯于胸，故表现为胸中郁闷不舒。这与单纯性脂肪肝常无临床表现或部分肥胖性脂肪肝患者表现为胸闷极为相似。

在其治疗上，“先未苦时。但欲饮热。”《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》注曰：“先未苦时。常欲饮热者。热乃阳类。胸将着而求救于外火也。”更进一步说明饮热是为了疏通阳气，祛除留着。“苦时”即病情进一步发展，宜“旋复花汤主之。”旋复花汤用旋复花三两，是因“旋复花从春以及秋杪。丛生而繁花。得阴阳之气最胜。故为肝经之气药。且体轻(体轻、就其瓣落。而花蒂如耳捻之状而言。)味盐。体轻、则盘旋于上焦。味盐、则终覆为下润。故又为胸中之降药。以之主胸上之肝着宜矣。”(《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》)。主要针对胸中满闷不舒而设，降胸中之气以和肝，用于改善胸闷症状；葱白十四茎通阳散结，专为阳气不通的病机而设，阳气得通，则阴寒得散，病本乃除；新绛少许乃为既病防变而设，上工治未病，气滞日久必然血瘀，可见仲景之用心良苦。

3 辛温通阳与脂肪肝的关系

“通阳”二字最早见于《中藏经》，其云：“炙则起阴通阳”，采用温法通阳。北齐医家徐之才谓“通可去滞”，刘完素云：“留而不行为滞，必通剂而行之。”张仲景所创旋覆花汤重用葱白通阳散结治疗肝着，实开“通阳法”之先河。叶天士在这些观点的启发下，在临床实践中提出“凡病宜通”的治疗学思想，指出“通者非流气下夺之谓，作通阴，通阳训则可” 、“阴凝痰浊阻塞于中，致上下气机不相维续，症势险笃，舍通阳一法，无方可拟。”可见阳贵健运，而阴浊最易阻滞阳气，故我们认为通阳宜用属阳之辛温。

所谓辛温通阳，就是运用具有辛温特性的药物使阳气得以畅达的方法。《素问·阴阳应象大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，用以阐明药物气味的阴阳属性及功用，辛属阳主动，酸苦为阴主静。丹溪曰：“肝苦急，是其气有余，急食辛以散之。”辛“能散能行”，即具有发散、行气行血的作用。《内经》有论：“气薄则发泄，厚则发热。”善于“发热”者如附子，而葱白、桂枝之类即属“辛温”药物，虽热性不大但善于宣通走窜，故有开泄肌表、发泄通阳的功能。就药而言，温热药物，无论厚薄大都味辛，而味辛就具有升散宣通的特性。叶氏在《临证指南医案·胸痹门》中总结说：“仲景每以辛滑微通其阳。”而温药能发越阳气，通利水道，通畅“得温则行”的水湿、痰饮、瘀血等阴邪。正如《金匾要略》载：“病痰饮者，当以温药和之。”《素问·调经论》说：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”故辛温合用通畅浊阴凝聚之所是恰为其用。脂肪肝正是浊阴凝聚之所，故辛温通阳法治疗脂肪肝是恰为其用。

对于脂肪肝的治疗，现代医学一直缺乏有效的治疗手段，临床用药多为促进胰岛素敏感性、抗氧化及调节血脂等，其安全性及疗效均不理想[4]。过去中医治疗脂肪肝多针对其痰、瘀、浊的症候辨证施治，故多采用祛湿化痰、活血化瘀等法[5-7]，其疗效和用药均未得到公认。我们认为中医学中的肝着、肝胀、肝积与现代医学中的脂肪肝的病理演变极为相似，阳气不通在这个过程中发挥了极为重要的作用，张仲景用辛温通阳法代表药葱白治疗肝着，发通阳法治疗脂肪肝之先河，充分挖掘辛温通阳法在脂肪肝中的运用，可能会为脂肪肝的治疗打开新的思路。

[1]周玉娟，刘福林，张永健.脂肪肝的发病机制和治疗研究进展[J].临床荟萃，2005，20(6)：350-352.

[2]潘丰满，杨钦河，沈英森.脂肪肝中医病因病机特点探讨[J].陕西中医，2004，25(9)：823-825.

[3]王雁翔，孙学华，王灵台.脂肪肝病因病机初探[J].中医药学刊，2003，21(11)：1849.

[4]张莉，贾继东.非酒精性脂肪肝的发病机制与药物治疗进展[J].临床药物治疗杂志，2005，3(4)：21-23.

[5]杨少军，郑昱，陈开兵.中医治疗脂肪肝的现状回顾分析[J].甘肃中医学院学报，2002，19(1)：57-58，65.

[6]杨钦河，刘菊妍，陈孝银，等.祛湿活血法为主治疗脂肪肝56例[J].新中医，2002，34(2)：60-61.

[7]车念聪.疏肝祛脂活血化瘀治疗脂肪肝30例临床观察[J].中医杂志，2001，42(4)：228-229.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.01.017

2012-10-12)