通阳法的分类(三)

冷长青 丁 舟 章 茜 冯云霞 朱 旭 郝建军 张介眉

1武汉市传承中医药研究院，武汉 430022

2武汉市中西医结合医院，武汉 430022

·专题笔谈·

通阳法的分类(三)

冷长青1丁 舟1章 茜1冯云霞2朱 旭2郝建军2张介眉2

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阴阳二气是永恒运动的，当它们在运动过程中相遇而又处于和谐状态时，就会相互交通，阳入于阴，阴中有阳，阴阳的相互交通，使对立着的两种事物或力量，统一于一体，生成万物，并使万物时时处于运动变化之中。

对于人体而言，生理状态下，五脏六腑，四肢百骸的阴阳时刻处于运动交通状态；表里(内外)阴阳交通，上下阴阳交通，五脏六腑内部和之间的阴阳交通，阴阳和谐乃百病不生。若或因阳虚，或因阴凝导致阳不入阴，阴阳相隔，阴阳之气不相顺接则变证峰起。

1 交通阴阳

表里(内外)阴阳不交通：风、寒、湿痹于肌表，阳气郁伏于营血之中或寒痰郁于心下，阻心阳之气不得外通，阳气不得宣越，故疟发寒多，或但寒无热也。发为牝疟，此时虽发热，但必渴喜暖汤，自有阳气不舒之情状，与一般疟证有所不同，方用牡蛎汤(牡蛎、麻黄、甘草、蜀漆，方中牡蛎软坚消结，麻黄散寒、发越阳气，使通于外)、蜀漆散(蜀漆、龙骨、云母，方中蜀漆宣发郁阳、降泄痰饮、清泻邪热，龙骨化痰清热、养精神、定魂魄、逐邪气，云母泄邪涤痰、镇摄降泄、安和精神)或柴胡桂枝汤(桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡，病在少阳，而太阳、阳明犹未罢，缘其津液内亏，故阳气结而不通。用桂枝散太阳余邪，干姜开阳明痞结之气，使以花粉佐牡蛎，入阴分升津液，以救三阳之热，重用柴、芩、草转少阳之枢，则三阳结邪，一一从枢转出)，正如《退思集类方歌注·柴胡桂枝干姜汤》所说：“柴胡桂枝干姜汤，花粉芩甘牡蛎藏。邪在三阳阳气结，从枢转出易通阳”。

上下阴阳不交通：中焦是阴阳升降的交通要道，故上下阴阳不交通最常见于中焦痞证。阴阳不交曰痞，上下不能为满。欲通上下，交阴阳，必和其中。半夏泻心汤所治痞、呕，利诸症，恰与阳气不降，阴气不升之“否”的格局相吻合，独阳上逆而热则作呕，独阴下走而寒则肠鸣下利。故痞证的形成就是阴阳升降的问题。张锡驹在《伤寒直解》中云：“痞者，否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济谓之泰；天气不降，地气不升，上下不交，水火不济谓之痞。故用半夏以启一阴之气；黄芩、黄连助天气而下降，引水液以上升；干姜、人参、甘草、大枣助地气之上升，导火热而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，谁曰不宜”，尤在泾在《金匮要略心典》中云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘、枣则补养中气，以为交阴阳、通上下之用也”，而痞证的治疗正是由“否”转“泰”的过程，针对“独阳上逆”，黄连、黄芩苦以降阳，寒以清热，降阳为本，治热为标；针对“独阴下走”，半夏、干姜辛以升阴，温以散寒，升阴为本，治寒为标。中焦是阴阳升降的交通要道，参、草、枣为扶脾助脾之意，在该方中为通上下、交阴阳之用，就是健运中焦，使道路通畅。由此，才能达上坤下乾之“泰”的格局，从而恢复中焦正常的升降。由此，本文从阴阳升降失调角度分析痞证的病机，继而从降阳升阴解析半夏泻心汤的组成，最终达到上坤下乾之“泰”的格局。

上热下寒，升降失司。治宜清上温下，和胃降逆。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》173条曰：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”，本方桂枝辛温散寒，宣通上下之阳气。《伤寒论》中寒热并清上温下的方剂不少，如干姜、黄芩、黄连人参汤、栀子干姜汤等，一般的组方规律是用寒性药(黄芩、黄连、栀子)清上热，用热性药(干姜)温下寒。但黄连汤中除用黄连清上、干姜温下外，还配伍桂枝。上热下寒证就是上下阳气不通，仲师称为“寒格”，以“格”言病，知其阴阳格拒。而桂枝辛散走窜，有利上下寒热之气的宣达畅通，可谓以“通”除“格”之治，与黄连清上、干姜温下，相得益彰。

2 通阳回厥

阴阳不交日久，发展为阴阳格拒，出现厥证等证。阴阳格拒，是阴盛至极或阳盛至极而壅遏于内，使阴气与阳气或阳气与阴气相互阻隔不通的病理变化。

阴寒凝聚而不散，阳气痹阻而不通，治宜通阳和胃，散寒止哕。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十九》22条曰：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”，本证寒阻气逆，阳气不达四末，则手足厥冷寒邪袭胃，胃阳不得达于四末而手足不温；胃气因寒失其和降，则见干呕、呃逆，此为寒阻中焦之证。本证“非无阳”之象，而是因寒邪闭阻中阳，阳气不得运达四肢所致，故必驱散寒邪，阳气始得宣畅。投橘皮汤，橘皮行气和胃，生姜散寒降逆，共奏通阳和胃除厥之功。正如《医宗金鉴》所云：“虽手足厥，非阳虚阴盛者比，乃气闭不达于四肢也”，《绛雪园古方选注·橘皮竹茹汤》曰：“橘皮汤治呕哕，橘皮竹茹汤治哕逆。呕者，张口有物有声。哕者，撮口有声无物。若呕哕、四肢厥冷，乃胃中虚冷，阴凝阳滞，主之以陈皮、生姜，辛香温散，开发胃阳，而呕哕自止”。

阴盛格阳，寒厥下利，治宜回阳救逆。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》45条曰：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”，本病下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，为里寒。身热不恶寒，面赤色，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治法第十一》曰：“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热，不恶寒，面色赤为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤，散阴通阳”。

营血不足，寒凝经脉，治宜养血通脉，温经散寒。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，《伤寒寻源·当归四逆汤》曰：“此又属血虚而致四逆者也。血虚则不宜姜附，重劫津液，故以当归补血为主，佐以芍药甘草大枣，和阴而生津，复以桂枝细辛通草，通阳而温表，使阴阳之气顺接，则四末温而厥逆止”。

阳虚阴盛，导致阴阳气不相顺接则四肢厥逆，治宜温灸，以通阳散寒回厥。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》349条曰：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”，《订正仲景全书伤寒论注·辨厥阴病脉证并治全篇》云：“伤寒阴证见阳脉者，虽困无害，无宁俟之也。今伤寒脉促，手足厥逆，而曰可灸之者，盖以欲温则有阳脉之疑，欲清则有阴厥之碍也。夫证脉无寒热之确据，设以促之一阳脉清之，惟恐有误于脉，或以厥之一阴证温之，又恐有误于证，故设两可之灸法，斯通阳而不助热，回厥而不伤阴也”，尤在泾《伤寒贯珠集·厥阴篇》曰：“故阳盛则促，阴盛则结，手足厥逆而脉促者，非阳之虚，乃阳之郁而不通也，灸之所以引阳外出。若厥而脉微者，岂必更以四逆汤温之，岂特灸之哉！”

阳气内郁，气机不畅，治宜疏畅气机，透达郁阳。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》说：“凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢厥冷者，故有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之”，《伤寒儹论·少阴下编》云：“四肢为诸阳之本，阳邪传至少阴，陷下于里，而不能交通阳分。乃至四逆下利，其中土之阳气亦伤，所以亟用柴胡升陷内之阳邪。枳实破内滞之结热，甘草助脾胃之阳运，芍药收失位之阴津，允为利解少阴，阴阳痞膈之定法。慎不可以其阳热内结而用下法也。盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象”。

外感温热病后期邪陷于里，阳郁不伸，上热下寒，寒热错杂之证，用麻黄升麻汤证宣发郁阳，扶正达邪。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第357条说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”，方用麻黄、升麻为君，发越郁阳；麻黄能发散上焦肺经火郁，升麻不仅能升散，而且擅解毒，用之使郁阳得伸，邪能外达。其升麻之用，就体现举阳升陷、宣通郁热之治。合诸药共奏发越郁阳，清上温下之功。具有阴中升阳的特点。

3 举陷通阳

表里阳气不通，上下阳气不通均会导致阳气内陷、阳气下陷的病证，临床当通阳举陷。阴寒内盛，格阳于上，治宜通阳散寒，回阳救逆。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》314条曰：“少阴病，下利，白通汤主之”，《六气感证要义·方解》曰：“然则白通汤证，无面赤，何为亦升其阴？夫阳在上宜降，阴在下宜升，今少阴下利一往不返，失地道上行之德，非用葱白入阴而升之。徒有驱寒之姜附何益？升之则与阳通，故以葱白冠首，而名之曰白通，通非通脉之谓也”，关于葱白的通阳作用，《伤寒论辨证广注》曰：“少阴为阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，则与阳气隔绝不通，姜附之力，虽能养阳，不能使真阳之气，必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳则愈”。

清吴师机曾提过“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔”，中医的外治是指敷贴、针灸等方法，内治指服药治疗，在中医学中，不仅内服中药可以通阳，外治也可以达到通阳的目的。针灸通阳、熨脐通阳、刮痧通阳即属此类。

针灸通阳最早见于《华氏中藏经·论诸病治疗交错致于死候第四十七》中说：“灸则起阴通阳，针则行荣引卫，导引则可以遂客邪于关节，按摩则可以驱浮淫于肌肉”，《十剂表·十剂表下》更是提到了：“通艾火通阳炙百病，灯火淬小儿惊风，火硝辛苦温有毒散热行结破积”。“用针如用药”，通过针灸刺激体表穴位的办法，通达阳气，促进经络传导，调整气血和脏腑功能，也可以达到防病治病的目的。具体体现在以下几个方面：灸法治疗伤寒脉促，手足厥逆之厥证通阳而不助热，回厥而不伤阴；脉微而厥冷加烦燥灸毛际；灸之以通阳痹治疗口中和、背恶寒之阳不通；逆取荣以通阳气治肾方闭，阳气衰少，阴风坚盛，太阳气伏沉，阳脉去；隔蒜灸通阳气以治鱼脊疮；阳邪痹于阳而不去的桂枝汤证服药后的烦热而不解刺风池、风府、阳维之会通阳痹；针引阳气治血痹；取穴针之通表里之阳以和营卫。

刮痧通阳治关节痛及痞证。如《温病条辨·伪病名论》云：“遂至方书中亦有此等名目矣。俗治以钱刮关节，使血气一分一合，数分数合而阳气行，行则通，通则痞开痛减而愈。但愈后周十二时不可饮水，饮水得阴气之凝，则留邪在络，遇寒或怒(动厥阴)，则不时举发，发则必刮痧也。是则痧固伪名，刮痧乃通阳之法，虽流俗之治，颇能救急，犹可也”。

熨脐通阳通阳气而利大小便。如《重订通俗伤寒论·第六节·滋补剂》曰：“或仍用喻西昌熨脐法。亦能通阳气而利小便”；熨灸气海、关元通表里之阳治少阴病服药后脉微续，阳气渐回时。

按五脏分则还有宣通肺阳、温通心阳、畅通脾阳、疏通肝阳、通达肾阳之别。

通阳方法众多，实难分类，如化痰通阳亦属于消法通阳，利水通阳、化湿通阳还可归为淡渗通阳之范畴，其纵横交错，难以细说，这再一次验证了“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”之说，我们尽量使之有所区分，为临床提供一些思路。

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.01.016

2012-07-04)