神经内科临床药师药学服务的切入点

胡 琦 ，倪韶青

(1．浙江省宁波市第一医院药学部，浙江 宁波 315010;2．浙江大学医学院附属儿童医院药剂科，浙江 杭州 310003)

目前，我国的临床药学事业处于Hutchinson模型的第2个阶段，我国的临床药师数量、水平和工作内容远不能满足临床的需要[1]。如何从注重调剂到指导临床用药，如何与临床相结合以更好地发挥药师的作用，是临床药师迫切需要了解的内容，但是相关文献较少。笔者总结了自己在神经内科的临床工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切入点，减少临床药师工作的盲目性。

1 抗菌药物的合理使用

神经内科脑卒中患者较多，肺炎和尿路感染是脑卒中患者常见的并发症，常需使用抗菌药物治疗。药师需注意提醒医生及时做细菌培养和药敏试验，根据2次以上相同的细菌培养结果和药敏试验选择合适的抗菌药物。在抗菌药物的选择时，需考虑可能的病原菌，分析药物的药动学、药效学、不良反应，患者的肝肾功能以及病理生理情况。如脑卒中并发肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主[2]，应选用能覆盖革兰阴性菌的抗菌药物;颅内感染应选用能透过血脑屏障、在脑脊液中浓度高的抗菌药物;肝功能不全患者应选用主要以原形通过肾脏排泄的抗菌药物;有精神症状的患者应慎用氟喹诺酮类药物;癫痫患者应慎用碳青酶烯类;重症肌无力患者应慎用有神经肌肉传导阻滞的抗菌药物，如林可霉素、氨基苷类等。

2 中药注射剂的合理使用

近年来，有关中药注射剂的严重不良反应时有报道，本院中药注射剂的不良反应几乎占全部药品不良反应的10%。在神经内科，活血化瘀类等中药注射剂大量使用，而医生对其存在认识上的误区，认为中药注射剂有辅助治疗作用，不良反应小。事实上，中药注射剂因成分多、提取工艺繁杂，与电解质、蛋白质配伍会导致不溶性微粒增大、增多[3]，存在安全隐患。临床药师可以对这类药的合理使用进行干预，将适应证、剂量、溶剂、配伍中西药合用作为干预的切入点。

3 关注抗癫痫药物的血药浓度监测

大多数抗癫痫药通过细胞色素P450酶代谢，酶活性的变化可以影响药物的血药浓度。同时，抗癫痫药物本身对代谢酶又具有诱导或抑制作用，干扰其他药物的代谢。因此，临床药师需特别关注服用抗癫痫药物患者的血药浓度监测及合并用药，并做好患者的合理用药教育。笔者在临床上曾经碰到一患者因同时服用药酶诱导剂利福平，丙戊酸钠血药浓度(23．65 mg/L)降低，导致癫痫发作频繁。

4 糖皮质激素的安全使用

糖皮质激素在神经内科使用较广泛，吉兰巴雷、多发性硬化、重症肌无力、脱髓鞘病变患者均需使用糖皮质激素治疗。临床药师可以重点关注糖皮质激素的适应证、禁忌证及药物不良反应，关注患者的电解质、肝功能、血糖、血脂、血压、胃和十二指肠溃疡及出血情况等，并采取相应的防护措施。如预防性给予质子泵抑制剂以预防消化道出血，尤其是与非甾体类抗炎药合用时;对于长期使用激素的患者，应注意预防骨质疏松，给予补充钙和维生素D。有一重症肌无力的患者，给予地塞米松10 mg，静脉滴注1次/d，治疗1周后患者腹痛、柏油样大便，大便OB(隐血)试验示(++++)，患者急性消化道出血。药师观察到这些反应后及时提醒医生停用地塞米松，给予奥美拉唑针剂40 mg，静脉滴注，2次/d，治疗后好转。

5 监测患者的血压

在临床治疗中，降压药、脱水剂、利尿剂、血管扩张剂等影响血压的药物常同时使用，药师可以通过监测患者的血压，根据患者病情及血压情况及时调整药物剂量。缺血性卒中患者急性期，为保证大脑有足够的血液灌注应使血压略高于发病前水平，降压应缓慢平稳，切不可快速急剧降压，以免造成医源性脑梗塞。曾有一患者因头晕、高血压就诊当地医院，医生给予硝普钠快速降压后，血压降至80/56 mmHg，患者出现左侧急性大面积脑梗死。当重症脑梗死患者有急性高颅压时，也可造成反应性血压增高，这时首先需应用脱水药进行治疗，密切观察患者血压的变化，再决定是否降压治疗。对于低血压或脑血流低灌注所致的分水岭梗死，可考虑扩容治疗，但不推荐扩血管治疗[4]。

6 检测患者的血糖

约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。药师可根据患者空腹血糖、餐后血糖情况以及糖化血红蛋白百分比、胰岛素释放试验来选择药物，调整药物剂量，并且关注及预防低血糖的发生。此外，尚需注意那些对血糖有影响的药物，如糖皮质激素、噻嗪类利尿药、氟喹诺酮类抗菌药物、加巴喷丁、奥氮平等[5]。糖尿病患者使用这些影响血糖的药物时，一定要加强血糖检测。

7 检查患者的凝血功能及肝肾功能

近年缺血性脑卒中的发病呈升高趋势，卒中患者入院后根据各自的情况需立即予以溶栓、抗凝、抗血小板治疗。药物治疗前、治疗中和治疗后均应及时监测患者的凝血功能、D－二聚体、大小便常规及潜血，根据患者出血情况及时减量或停用抗凝药、抗栓药。对使用华法令的患者应每日监测凝血功能，根据国际标准化凝血活酶比值(INR)，及时调整剂量以保证疗效、预防出血。对于瘫痪程度重、长期卧床、D－二聚体高的患者应经常监测凝血功能及 D－二聚体，必要时给予低分子肝素治疗以预防肺栓塞及下肢深静脉血栓的形成。甘露醇作为脱水降颅压的经典药物，在神经内科使用非常普遍。甘露醇降颅压效果好，但对肾功能、电解质影响大，尤其是与影响肾功能的药物(如依达拉奉)合用时，常致血肌酐、尿素氮升高，用药期间应经常监测患者肾功能。抗癫痫药常有肝脏损害的不良反应，目前常用的广谱抗癫痫药丙戊酸钠常致天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，尤其是与有肝损害的药物合用时，应告知患者定期检查肝功能。有一癫痫患者同时伴有脱髓鞘病变，给予丙戊酸钠和强的松治疗，10天后，患者AST及ALT升至正常上限值的7～8倍，同时给予两种护肝药治疗后，AST及ALT值逐渐下降，但未至正常水平。药师可以根据患者肝功能情况，建议医生进行停药或者换药治疗。

8 注意患者的电解质变化

神经科患者由于经常使用利尿剂、脱水剂，常致电解质紊乱，故在用药之前和用药期间应经常监测其血电解质，同时应关注致电解质紊乱的其他原因。曾有一患者血钾高达7．2 mmol/L，血压达180～190/110～120 mmHg，给予降压药、利尿剂持续微泵维持后，患者血钾、血压未见下降，准备转ICU。次日主任查房后要求立即给予导尿，导尿1 000 mL后患者血压开始下降，此后停用降压利尿药并持续导尿，患者血压、血钾恢复正常。神经内科老年患者多见，尤其是有前列腺增生的患者更应注意排尿问题，防止尿潴留导致血压、血钾升高。此外，临床药师也应关注头痛头晕患者、高颅压患者恶心呕吐引起的电解质紊乱，以及抗癫痫药引起的低钠血症。

9 关注药物性中枢神经系统不良反应

一些药物有中枢神经系统不良反应，药师在查房中应高度重视此类药物的合理应用。目前用于改善认知功能的药物主要是乙酰胆碱酯酶抑制剂(AChEI)，代表性药物主要有多奈哌齐、他克林、利斯的明、重酒石酸卡巴拉汀、石杉碱甲等。临床中观察到这类药物的不良反应以消化道反应多见，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐，偶致癫痫发作，故癫痫患者应谨慎使用，不稳定性癫痫患者不宜使用。选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明，偶有致癫痫发作的不良反应，应避免用于不稳定性癫痫患者。经典的抗帕金森病药如拟多巴胺类和抗胆碱类(包括左旋多巴、吡贝地尔、普拉克索、溴隐亭、恩他卡朋，苯海索)，以及金刚烷胺等，大多会导致精神症状，如失眠、焦虑、幻觉、夜间谵妄、精神错乱，剂量过大更易发生神经系统不良反应。笔者在临床上曾遇见过因美多巴引起气喘而使用吡贝地尔缓释片(泰舒达)治疗帕金森病，治疗中患者出现幻觉、夜间谵妄;常规剂量的金刚烷胺致幻觉、躁动;使用大剂量苯海索致精神错乱等。所以使用抗帕金森病药都应严格掌握剂量，密切关注临床症状，注意适时减量或更换药物。氟喹诺酮类药物中的哌嗪基，可控制大脑中γ－氨基丁酸(GABA)结合的活性，引起某些中枢神经系统的不良反应，发生率为1%～2%[6－8]。药师在查房中亲历了多例左氧氟沙星引起患者出现兴奋、失眠、极度烦躁等精神症状的病例。氟喹诺酮类药物尚可诱发癫痫发作，对于已知或怀疑患有可导致癫痫发作或降低癫痫发作阈值的中枢神经系统疾病者，应慎用。老人、肾功能不全、有中枢神经系统疾病者使用时应特别小心。

新的临床药师在神经内科进行药学服务时，应结合疾病和用药特点，将上述内容作为工作切入点，尽快融入医、护、患的治疗团队，发挥临床药师的作用。

[1]魏艳红，邵 宏，聂小燕，等．我国临床药师工作现状与分析[J]．中国新药杂志，2011，20(9):844 － 848．

[2]赵 霞，张建岭．急性脑卒中并发肺部感染192例临床分析[J]．河北医药，2009，31(21):2 919－2 920．

[3]田月洁，李泮海，李彩利．中药注射剂在临床应用中的配伍禁忌概况[J]．中国药物警戒，2010，7(2):105－108．

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志，2010，43(2):146 －153．

[5]章怡彬，刘明亮．与氟喹诺酮疗法相关的血糖异常[J]．国外医药:抗生素分册，2008，29(4):175 －178．

[6]Fish DN．Fluoroquinolonc adverse effects and drug interactions[J]．Pharma－ cotherapy，2001，21(10):253 －272．

[7]Reeves RR．Exacerbation of Psychotic Symptoms associated with gatifloxacin[J]．Psychosomatics，2007，48(1):87．

[8]高伟波，朱继红．氟喹诺酮类药物中枢神经系统不良反应及其防治[J]．疑难病杂志，2008，7(8):507 －509．